Fraude, uso indebido y abuso

Requisitos del programa de cumplimiento para quienes avalan los productos de CarePlus Medicare

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) exigen que CarePlus y todas las entidades contratadas por CarePlus que tiene un  contrato de prestación de servicios a pacientes de Medicare cumplan con los requisitos del programa de normativa de los CMS al inicio del contrato y como sea necesario de allí en adelante.

Se proporciona la siguiente documentación e información para ayudar a los profesionales y entidades de la atención de la salud y a quienes les dan apoyo a entender los requisitos de capacitación.

Preguntas y respuestas frecuentes

PDFPreguntas frecuentes sobre los requisitos del programa de cumplimiento (el PDF abre en una ventana nueva) 

Los documentos a los que se hace referencia en el material orientativo de más arriba y en cualquier notificación de CarePlus enviada por correo postal también están disponibles en esta página. Si su organización necesita una copia de cualquiera de estos documentos, puede consultarlos, imprimirlos y descargarlos en esta página Web.

Capacitación en materia de fraude, uso indebido y abuso

Como parte de nuestros esfuerzos por mejorar el sistema de atención de la salud, CarePlus ha asumido el compromiso de detectar y prevenir el fraude, el uso indebido y el abuso (FWA) de Medicare. El éxito de este esfuerzo es esencial para mantener un sistema de atención de la salud que sea asequible para todos. CarePlus continúa informando sobre cómo los médicos, otros profesionales de servicios de salud y terceros pueden ayudar a combatir el fraude, uso indebido y abuso (FWA).

Los CMS exigen capacitación sobre este tema al momento de la contratación o el inicio del contrato y una vez por año de allí en adelante para aquellos que prestan servicios o respaldan dichos servicios para un beneficiario elegible para Medicare. CarePlus y nuestra empresa matriz, Humana, han aunado esfuerzos para brindar orientación sobre este tema en los documentos principales del Programa de cumplimiento de Humana usados por CarePlus:

A efectos de las relaciones que los profesionales de la atención de la salud contratados y terceros* tienen con CarePlus, el contenido de este documento relacionado con el fraude, uso indebido y abuso, que incluye todas las referencias y requisitos sobre Medicare Parte C y Parte D, rige para todos los planes de CarePlus.

Las organizaciones tienen la responsabilidad de preparar la capacitación sobre este tema o de utilizar otra capacitación sobre FWA. Sin embargo, los profesionales de la atención de la salud y los terceros que respaldan los productos de Medicare que ofrece CarePlus pueden usar el contenido o integrar los documentos de Humana que figuran más arriba en la capacitación sobre fraude, uso indebido y abuso, que dan a sus empleados y a aquellos que avalan su organización. Esta capacitación permite que estos profesionales de la atención de la salud y terceros cumplan sus obligaciones contractuales con CarePlus para capacitar a los individuos sobre fraude, uso indebido y abuso:

*Los CMS los designan como entidades relacionadas de administración y nivel uno (FDR).

Para obtener información adicional sobre FWA, consulte el enlace a continuación:

Política de conformidad para proveedores de servicios de salud y terceros contratados

Esta política se renueva anualmente y define el sólido y explícito compromiso organizacional de CarePlus y de nuestra empresa matriz, Humana, para la conducción de sus actividades con ética, integridad y apego a las leyes, orientación normativa y requisitos correspondientes. Exigimos que los proveedores de servicios de salud y terceros contratados tengan un compromiso similar hacia la conducta ética y que garanticen que ellos, sus empleados y dependencias que prestan servicios a CarePlus cumplan con los principios de orientación que se destacan en esta política. Exigimos que sus empleados y otras dependencias que respaldan a CarePlus adopten este documento o que se les proporcione información similar.

PDFPolítica de conformidad para proveedores de servicios de salud y terceros contratados(el PDF abre en una ventana nueva) 

Ethics Every Day (Normas de conducta)

A continuación, incluimos nuestra Ética en el trabajo diario para proveedores de servicios de salud y terceros contratados, que contiene las normas de conducta para los empleados de CarePlus y nuestra empresa matriz, Humana. Pedimos a los proveedores de cuidado de la salud y terceros contratados que lean esta información lo más pronto posible, y solicitamos que esta documentación se implemente para capacitar a los empleados y dependencias que prestan servicios a CarePlus, o que se les proporcione información similar.

PDFÉtica en el trabajo diario para proveedores de servicios de salud y terceros contratados(el PDF abre en una ventana nueva) 

Perspectiva de la solicitud relacionada con la supervisión

CarePlus se reserva el derecho de solicitar a los proveedores de cuidado de la salud contratados y los que trabajan en organizaciones que tienen contrato con CarePlus pruebas de que han distribuido los documentos o material similar anteriormente mencionados, además de registros de control y documentación relacionados con la capacitación sobre fraude, uso indebido y abuso, o con cualquier otro requisito que establezcan los documentos.

Preguntas relacionadas con los requisitos del programa de cumplimiento

Puede elevar cualquier consulta relacionada a su ejecutivo asignado a cargo de los Servicios para Proveedores o llamar a la línea de consultas de Operaciones para Proveedores de CarePlus al 1-866-220-5448, de lunes a viernes de 8 a.m. a 5 p.m., hora del Este.