Presentación de reclamaciones
Envíe las reclamaciones para el procesamiento en un formato de archivo 837 según los requisitos de la HIPAA y preséntelas de manera electrónica en
Los proveedores de servicios de salud deben trabajar con el sistema de administración de su práctica, abastecedor del sistema o servicio de facturación a fin de comprobar si CarePlus Health Plans está habilitado para la presentación electrónica de reclamaciones. Si no pueden enviar reclamaciones en el formato electrónico, los proveedores pueden presentar sus reclamaciones profesionales al completar correctamente un formulario CMS 1500 dentro del plazo especificado en sus contratos. Los proveedores pueden usar el formulario de reclamación 1500 actualizado (versión 02/12). Este formulario de reclamación 1500 aprobado y actualizado es apto para las necesidades de reportes de CIE-10 y cumple con los requisitos del Accredited Standards Committee X12 ASC X12) Health Care Claim: Professional (837P) Versión 5010 Technical Report Type 3.
Si no pueden enviar reclamaciones al centro en formato 837I electrónico, los proveedores pueden hacerlo mediante un formulario UB-837/CMS 04 completado dentro del tiempo establecido en sus contratos.
Si no funciona ninguno de los métodos de intercambio electrónico de datos (EDI) y usted ya se ha comunicado con el ejecutivo de Servicios para Proveedores para solicitar asitencia, envíe por correspondencia el formulario de la reclamación y demás documentos relacionados a la siguiente dirección:
CarePlus Health Plans
Attn: Claims Department
P.O. Box 14697
Lexington, KY 40512-4697
Si no se envía una reclamación prolija y debidamente completada, el proceso sufrirá demoras. Para hacer la presentación, el proveedor contratado de CarePlus tiene como límite de tiempo un plazo de 180 días a partir de la fecha del servicio o la fecha de finalización del servicio que figure en el formulario de reclamación, el día que sea posterior en el calendario. Para hacer la presentación, el proveedor no contratado tiene como límite de tiempo un plazo de 12 meses a partir de la fecha del servicio o la fecha de finalización del servicio que figure en el formulario de reclamación, el día que sea posterior en el calendario.
Quejas y solicitudes de reconsideraciones de reclamaciones enviadas por proveedores participantes
Los proveedores participantes pueden enviar una queja a CarePlus para expresar su disconformidad con el plan o para solicitar una reconsideración de una reclamación denegada o de un monto a pagar.
Solicitudes de revisión de reclamaciones denegadas:
Para solicitar una revisión de servicio o pago de reclamaciones denegados por el plan, los proveedores pueden llamar a Servicios para Proveedores de CarePlus al 1-866-313-7587 (el número que figura en el reverso de la tarjeta de identificación del afiliado) o enviar una solicitud por escrito a la dirección para reclamaciones de CarePlus: P.O. Box 14697, Lexington, KY 40512-4697.
Proceso de reconsideración de reclamación para proveedores:
Si un proveedor no está de acuerdo con la determinación de una revisión inicial de CarePlus (comunicada a través de una notificación electrónica o impresa) y desea solicitar una reconsideración/reapertura de dicha revisión, puede escribir a CarePlus a la siguiente dirección:
CarePlus Correspondence
P.O. Box 14697
Lexington, KY 40512-4697
Cuando envían una solicitud por escrito de reconsideración/reapertura, los proveedores deben incluir la siguiente información: nombre e identificación impositiva del proveedor, nombre y número de identificación del paciente, relación del miembro con el paciente, número de reclamación, nombre del proveedor del servicio, monto a cobrar, monto a pagar y una breve descripción del fundamento para la apelación. Los proveedores deben recordar incluir en la solicitud documentación de respaldo relevante (expediente médico, copia de la factura, etc.).
Si un proveedor tiene una queja formal sobre cualquier aspecto de las operaciones de CarePlus, primero debe contactarse con el ejecutivo de Servicios para Proveedores que le hayan designado para hablar sobre la situación. En el caso de que un proveedor desee enviar una queja formal o solicitar una segunda revisión de una denegación o disputa de pago previamente analizados, deben documentar por escrito los fundamentos y enviar la explicación al ejecutivo de Servicios para Proveedores que le hayan designado a:
CarePlus Health Plans, Inc.
Attention: Provider Operations department
P.O. Box 277810
Miramar, FL 33027
La carta será revisada por el departamento de Operaciones para Proveedores y otros departamentos del plan, según sea necesario, para tomar una decisión. Se enviará una respuesta dentro de los 60 días posteriores a la recepción de la carta del proveedor.
Nota: Las cláusulas que figuran más arriba en esta sección se considerarán por separado de las disposiciones de arbitraje definidas en el acuerdo del proveedor.
Nota importante para proveedores delegados:
Los problemas con reclamaciones o las disputas de los proveedores deben enviarse directamente a la entidad delegada y revisarse de conformidad con el proceso de resolución de reclamaciones de dicha entidad. Para obtener más detalles, consulte con la entidad delegada a la que está afiliado y/o lea el acuerdo para proveedor participante que firmó con dicha entidad.
Corrección y cambio de intercambio electrónico de datos (EDI)
La 837 TR3 (tipo de informe técnico 3) define los valores que quienes hagan las presentaciones deben usar para indicar a los pagadores que el documento 3 entrante tiene un cambio o una corrección de una reclamación que se ha presentado anteriormente para ser procesada. Para reclamaciones 837 de profesionales e instituciones, 2300 CLM05-3 (código de frecuencia de reclamación) debe contener un valor del tipo de lista, tipo de factura y posición 3 proveniente del National Uniform Billing Committee (NUBC) (Comité Nacional de Facturación Uniforme). Los valores admitidos para correcciones y cambios son los siguientes:
- 7 = Reemplazar la reclamación previa
- 8 = Anular/Cancelar la reclamación previa
- Q = Reapertura solo para reclamación institucional
Se deben usar los siguientes códigos:
Loop 2300
Segment CLM05-3 = 7
Segment REF01 = F8
Segment REF02 = el número de reclamación original de 13 dígitos, sin guiones ni espacios
Si se presenta en papel:
Las reclamaciones corregidas por el profesional o las reclamaciones anuladas con "7" o "8" en la casilla 22 deben incluir el número original de reclamación en el campo ORIGINAL REF NO. Cuando aparece un código 7 en la casilla 22, la nueva reclamación seguirá el proceso de reemplazo de reclamación previa. Cuando aparece un código 8 en la casilla 22, la nueva reclamación seguirá el proceso de anulación/cancelación de reclamación previa.
Las reclamaciones de instituciones corregidas o anuladas con "7" o "8" en la casilla 4 (tipo de factura) tienen el número original de reclamación en el campo 80 REMARKS. Cuando está ingresado el código de frecuencia vigente, la nueva reclamación seguirá con el proceso vigente de corrección o anulación. El número 7 representa el reemplazo de la reclamación anterior; el número 8 representa la anulación o cancelación de una reclamación anterior.
Para reclamaciones institucionales únicamente, cuando se descubre la necesidad de corrección pasado el plazo de presentación de reclamaciones de un año, un proveedor institucional debe utilizar el proceso de reapertura con la nueva frecuencia del tipo de factura, colocar una "Q" en la casilla 4 (Tipo de factura) para identificarla como reapertura. El proveedor también debe incluir una serie de códigos de condición que se pueden usar para identificar el tipo de reapertura solicitada. Las reaperturas por una "buena causa" deben tener un comentario/nota del proveedor.*
*Los proveedores institucionales pueden solicitar la reapertura por cualquier motivo dentro de un lapso de un año a partir de la fecha de la determinación original o redeterminación. Los proveedores también pueden solicitar una reapertura por una "buena causa" dentro de los cuatro años de la fecha de la determinación o redeterminación original. Las buenas causas existen cuando:
- Hay evidencia nueva y material que no estaba disponible o no se conocía al momento de la determinación o decisión de cobertura y puede resultar en una conclusión distinta; o
- La evidencia que se tuvo en cuenta al tomar la determinación o decisión muestra claramente que hubo un error obvio al momento de la determinación o decisión.
