Políticas de cobertura médica y procedimientos para el procesamiento de reclamaciones

Como proveedor participante, usted acepta cumplir con las políticas de cobertura médica y procedimientos para el procesamiento de reclamaciones de CarePlus al presentar reclamaciones.

  • Compromiso con el procesamiento de reclamaciones: CarePlus se compromete a procesar y resolver las reclamaciones de forma íntegra y clara, de acuerdo con nuestras políticas establecidas para el procesamiento de reclamaciones y cobertura médica.
  • Resumen de la política: nuestras políticas de cobertura médica y procesamiento de reclamaciones incluyen revisiones de reclamaciones y códigos, así como aplicaciones de sistemas automatizados que:
    • Identifican, analizan y comparan los montos reclamados para el pago con los códigos de procedimiento y diagnóstico correspondientes.
    • Examinan las relaciones entre los códigos de facturación utilizados para representar los servicios cubiertos prestados a pacientes con cobertura de CarePlus.
  • Procedimientos para el manejo de reclamaciones: las políticas y los procedimientos de CarePlus permiten lo siguiente:
    • Rechazar parcial o totalmente una reclamación.
    • Una solicitud de presentación de expedientes médicos relacionados con una reclamación antes del pago. Las reclamaciones pueden rechazarse parcialmente o en su totalidad si los expedientes médicos solicitados no se envían dentro del plazo determinado.
  • Ajustes en los pagos: es importante tener en cuenta que una reducción o denegación del pago de una reclamación no indica ni implica que el artículo o servicio de atención médica proporcionado sea un servicio no cubierto.
  • Restricciones de facturación: los proveedores no pueden facturar a un paciente cubierto por CarePlus ningún monto asociado con una reclamación denegada o ajustada en el pago.

Para más información, consulte el Manual para proveedores de CarePlus a fin de obtener pautas y recursos detallados.

Vea nuestras políticas de cobertura médica y procedimientos para el procesamiento de reclamaciones

Vea nuestro proceso de pago y revisión de códigos

EFT y ERA para pagos de reclamaciones y avisos de envío de fondos

Para inscribirse en la transferencia electrónica de fondos (EFT) y el aviso de envío electrónico de fondos (ERA), debe inscribirse en Availity Essentials™.

  • Afiliarse en Availity Essentials

    Para inscribirse en Availity:

    • Seleccione My Providers (Mis proveedores) | Enrollments Center (Centro de inscripciones) en la barra de navegación superior.
    • Seleccione Transaction Enrollment (Inscripción de transacciones) en Multi-Payer Enrollments (Inscripciones de varios pagadores).
    • En la página Inscripción de transacciones - Estatus de la inscripción, seleccione Inscribirse, luego seleccione Inscribir a un proveedor. Aparecerá la página Inscripión de transacciones - Inscribirse.
    • Nota: El ID de pagador de CarePlus Health Plans para Availity es 95092.
    • Si tiene preguntas acerca del formulario, llame al Servicio al Cliente de Availity al 800-282-4548, de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Este.

Presentación de reclamaciones

Envíe las reclamaciones médicas para el procesamiento en un formato de archivo 837 según los requisitos de la HIPAA y preséntelas de manera electrónica a través de Availity Essentials mediante la identificación del pagador de CarePlus 95092 (específica de Availity).

Envíe las reclamaciones dentales para el procesamiento en un formato de archivo 837 según los requisitos de la HIPAA y preséntelas de manera electrónica a través de Availity Essentials con la identificación del pagador de Humana Dental 73288.

Acceda a información acerca de la presentación de reclamaciones de servicios dentales vinculados de manera inexorable con uno o más servicios médicos

Los proveedores de servicios de salud deben trabajar con el sistema de administración de su práctica, abastecedor del sistema o servicio de facturación a fin de comprobar si CarePlus Health Plans está habilitado para la presentación electrónica de reclamaciones. Si no pueden enviar reclamaciones en el formato electrónico, los proveedores pueden presentar sus reclamaciones profesionales al completar correctamente un formulario CMS 1500 dentro del plazo especificado en sus contratos. Los proveedores pueden usar el formulario de reclamación 1500 actualizado (versión 02/12). Este formulario de reclamación 1500 aprobado y actualizado es apto para las necesidades de reportes de CIE-10 y cumple con los requisitos del Accredited Standards Committee X12 ASC X12) Health Care Claim: Professional (837P) Versión 5010 Technical Report Type 3.

Si no pueden enviar reclamaciones al centro en formato 837I electrónico, los proveedores pueden hacerlo mediante un formulario UB-837/CMS 04 completado dentro del tiempo establecido en sus contratos.

Si no funciona ninguno de los métodos de intercambio electrónico de datos (EDI) y usted ya se ha comunicado con el ejecutivo de Servicios para Proveedores para solicitar asitencia, envíe por correspondencia el formulario de la reclamación y demás documentos relacionados a la siguiente dirección:

Reclamaciones médicas

CarePlus Health Plans
Attn: Claims Department
P.O. Box 14601
Lexington, KY 40512-4601

Reclamaciones dentales

Oficina de reclamaciones de Humana Dental
P.O. Box 14611
Lexington, KY 40512-4611

Si no se envía una reclamación prolija y debidamente completada, el proceso sufrirá demoras. Para hacer la presentación, el proveedor contratado de CarePlus tiene como límite de tiempo un plazo de 180 días a partir de la fecha del servicio o la fecha de finalización del servicio que figure en el formulario de reclamación, el día que sea posterior en el calendario. Para hacer la presentación, el proveedor no contratado tiene como límite de tiempo un plazo de 12 meses a partir de la fecha del servicio o la fecha de finalización del servicio que figure en el formulario de reclamación, el día que sea posterior en el calendario.

Solicitudes de proveedores participantes para la revisión y reconsideración de reclamaciones

Los proveedores participantes pueden presentar una solicitud de reconsideración de la denegación de una reclamación o del monto del pago.

Solicitudes de revisión de reclamaciones denegadas

Para solicitar una revisión de las denegaciones de servicios o de pagos de reclamaciones por parte del Plan, los proveedores pueden llamar a Servicios para Proveedores de CarePlus al 866-220-5448 (el número que figura en el reverso de la tarjeta de identificación del afiliado) o enviar una solicitud por escrito a la dirección para reclamaciones de CarePlus: P.O. Box 14601, Lexington, KY 40512-4601.

Proceso de disputa/reconsideración de reclamación para proveedores

Si un proveedor no está de acuerdo con la determinación de una revisión inicial de CarePlus (comunicada a través de una notificación electrónica o impresa) y desea presentar una disputa, el proveedor puede escribir a CarePlus a la siguiente dirección:

CarePlus Correspondence
P.O. Box 14601
Lexington, KY 40512-4601

Al presentar una solicitud por escrito para una disputa, los proveedores deben incluir la siguiente información:

  • Nombre del proveedor
  • NPI e identificación impositiva del proveedor
  • Nombre y número de identificación del afiliado
  • Fecha del servicio
  • Relación del suscriptor con el paciente
  • Número de reclamación
  • Monto del cargo
  • Monto a pagar
  • Monto de pago correcto propuesto
  • Diferencia entre el monto pagado y el monto correcto propuesto
  • Breve descripción de los fundamentos de la solicitud de la apelación
  • Documentación de respaldo relevante (p. ej., expediente médico, copia de la factura, formulario de referido, etc.).

IMPORTANTE: Las disputas sobre reclamaciones deben ser recibidas por CarePlus en un plazo de 18 meses a partir de la fecha en que se pagó la reclamación, a menos que la legislación estatal o federal o el acuerdo exijan otro plazo, o la reclamación no se reabrirá.

Si el proveedor no está satisfecho con el resultado de la revisión de su disputa, puede presentar una segunda disputa siguiendo el mismo proceso mencionado anteriormente.

Nota importante para proveedores delegados

Los problemas con reclamaciones o las disputas de los proveedores deben enviarse directamente a la entidad delegada y revisarse de conformidad con el proceso de resolución de reclamaciones de dicha entidad. Para obtener más detalles, consulte con la entidad delegada a la que está afiliado y/o lea el acuerdo para proveedor participante que firmó con dicha entidad.

Corrección y cambio de intercambio electrónico de datos (EDI)

La 837 TR3 (tipo de informe técnico 3) define los valores que quienes hagan las presentaciones deben usar para indicar a los pagadores que el documento 3 entrante tiene un cambio o una corrección de una reclamación que se ha presentado anteriormente para ser procesada. Para reclamaciones 837 de profesionales e instituciones, 2300 CLM05-3 (código de frecuencia de reclamación) debe contener un valor del tipo de lista, tipo de factura y posición 3 proveniente del National Uniform Billing Committee (NUBC) (Comité Nacional de Facturación Uniforme). Los valores admitidos para correcciones y cambios son los siguientes:

  • 7 = Reemplazar la reclamación previa
  • 8 = Anular/Cancelar la reclamación previa
  • Q = Reapertura solo para reclamación institucional

Se deben usar los siguientes códigos:

Loop 2300 

Segment CLM05-3 = 7 

Segment REF01 = F8 

Segment REF02 = el número de reclamación original de 13 dígitos, sin guiones ni espacios

Si se presenta en papel

Las reclamaciones corregidas por el profesional o las reclamaciones anuladas con "7" o "8" en la casilla 22 deben incluir el número original de reclamación en el campo ORIGINAL REF NO. Cuando aparece un código 7 en la casilla 22, la nueva reclamación seguirá el proceso de reemplazo de reclamación previa. Cuando aparece un código 8 en la casilla 22, la nueva reclamación seguirá el proceso de anulación/cancelación de reclamación previa.

Las reclamaciones de instituciones corregidas o anuladas con "7" o "8" en la casilla 4 (tipo de factura) tienen el número original de reclamación en el campo 80 REMARKS. Cuando está ingresado el código de frecuencia vigente, la nueva reclamación seguirá con el proceso vigente de corrección o anulación. El número 7 representa el reemplazo de la reclamación anterior; el número 8 representa la anulación o cancelación de una reclamación anterior.

Para reclamaciones institucionales únicamente, cuando se descubre la necesidad de corrección pasado el plazo de presentación de reclamaciones de un año, un proveedor institucional debe utilizar el proceso de reapertura con la nueva frecuencia del tipo de factura, colocar una "Q" en la casilla 4 (Tipo de factura) para identificarla como reapertura. El proveedor también debe incluir una serie de códigos de condición que se pueden usar para identificar el tipo de reapertura solicitada. Las reaperturas por una "buena causa" deben tener un comentario/nota del proveedor.*

*Los proveedores institucionales pueden solicitar la reapertura por cualquier motivo dentro de un lapso de un año a partir de la fecha de la determinación original o redeterminación. Los proveedores también pueden solicitar una reapertura por una "buena causa" dentro de los cuatro años de la fecha de la determinación o redeterminación original. Las buenas causas existen cuando:

  • Hay evidencia nueva y material que no estaba disponible o no se conocía al momento de la determinación o decisión de cobertura y puede resultar en una conclusión distinta; o
  • La evidencia que se tuvo en cuenta al tomar la determinación o decisión muestra claramente que hubo un error obvio al momento de la determinación o decisión.

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Última actualización:

01/01/2026