Agency for Healthcare Administration (AHCA)​​ 

La organización gubernamental que administra el programa Medicaid en el estado de Florida.​​ 

Período Anual de Afiliación (AEP)​​ 

AEP begins October 15 and ends December 7 every year. During this time, Medicare beneficiaries may change or enroll in a Medicare Advantage (MA), Medicare Advantage Prescription Drug Plan (MAPD) or prescription drug plan (PDP), or return to Original Medicare. Changes made during this period will take effect on January 1 of the following year.​​ 

Notificación anual de cambios (ANOC)​​ 

The Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) mandates that health plans notify enrolled members by mail information about yearly plan benefit changes. CarePlus mails this information to our enrolled members each year before Medicare’s Annual Enrollment Period begins. This information explains any changes in plan benefits, services and costs for the next calendar year. The information also provides instructions and important deadlines for changing plans and other helpful information.​​ 

Beneficiario​​ 

Una persona elegible para seguro médico a través del Programa Medicare o MEDICAID.​​ 

Período de Beneficio​​ 

El período durante el cual es admitido en un hospital o instalación de enfermería especializada (SNF) para recibir tratamiento. El período de beneficio comienza el día en que ingresa en el centro y finaliza cuando no haya recibido atención hospitalaria o de enfermería especializada durante 60 días consecutivos. Si ingresa en el hospital después de que un período de beneficio haya finalizado, comenzará uno nuevo. Usted debe pagar el deducible hospitalario de paciente internado, si corresponde, por cada período de beneficio. No hay una cantidad límite de períodos de beneficios.​​ 

Beneficios​​ 

The care, items and services that a health plan covers.​​ 

Cargo facturado​​ 

La cantidad de dinero que un médico o proveedor cobra por un determinado insumo o servicio médico. Dado que Medicare y las compañías de seguro generalmente negocian tarifas más bajas para los afiliados, el cargo real es normalmente más elevado que el "monto aprobado" que usted y Medicare realmente pagan.​​ 

Medicamento de marca​​ 

Un medicamento recetado que es fabricado y vendido por la compañía farmacéutica que originalmente investigó y creó el medicamento. Los medicamentos de marca tienen el mismo ingrediente activo que la versión genérica del medicamento. Sin embargo, los medicamentos genéricos son fabricados y vendidos por otros fabricantes y, por lo general, no están disponibles hasta que la patente del medicamento de marca haya expirado.​​ 

Enfermedad catastrófica​​ 

Una afección muy grave y costosa que podría poner en riesgo la vida o causar una incapacidad de por vida. El costo de los servicios médicos por este tipo de afección podría causarle problemas financieros si no cuenta con el seguro adecuado.​​ 

Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS)​​ 

CMS is a federal agency within the U.S. Dept. of Health and Human Services (HHS) that administers the Medicare program and works in partnership with state governments to administer Medicaid, the State Children's Health Insurance Program (SCHIP) and health insurance portability standards.​​ 

Plan de necesidades especiales para afecciones crónicas (C-SNP)​​ 

A type of Medicare Advantage plan designed for people who are managing certain types of chronic conditions. To enroll in a C-SNP, you must have a qualifying chronic condition. Different types of C-SNPs may require a diagnosis of diabetes, heart disease, cardiovascular disease or lung conditions such as emphysema, asthma or chronic bronchitis.​​ 

Coaseguro​​ 

El porcentaje de cargos facturados que tal vez deba pagar después de pagar cualquier deducible del plan. El pago del coaseguro es un porcentaje del costo del servicio. Por ejemplo, su plan de salud puede pagar el 70 por ciento de los cargos facturados, o sea que el coaseguro que le corresponde pagar a usted es del 30 por ciento restante.​​ 

Copago (or copago)​​ 

El monto fijo que usted paga a un proveedor de atención de la salud o farmacia al momento de recibir el servicio. Los copagos varían según su plan y los servicios que recibe. Los copagos no reducen su deducible anual.​​ 

Deducible​​ 

El monto total que debe pagar por la atención médica antes de que su plan de salud comience a cubrir los gastos.​​ 

BENEFICIARIOS CON ELEGIBILIDAD DOBLE​​ 

Personas que cumplen los requisitos tanto para los beneficios de Medicare como para los de Medicaid.​​ 

Plan para necesidades especiales con doble elegibilidad (D-SNP)​​ 

Un tipo de plan Medicare Advantage que incluye beneficios de Medicare y Medicaid en un solo plan. Para afiliarse a un D-SNP, debe ser elegible para Medicare y Medicaid.​​ 

Fecha de vigencia​​ 

La fecha en que comienza su cobertura.​​ 

Atención de emergencia​​ 

Emergency services that a qualified, healthcare provider administers to evaluate and/or stabilize an emergency medical condition.​​ 

Enfermedad renal en etapa terminal (ESRD)​​ 

Insuficiencia renal permanente que requiere de diálisis o de un trasplante de riñón.​​ 

Evidencia de cobertura (EOC)​​ 

A document that details and explains a health plan’s benefits and services, the plan’s rules and responsibilities, and the member’s responsibilities. Medicare Advantage and prescription drug plans are required to post copies of the EOC to their websites by October 15 each year and provide printed copies to members upon request.​​ 

Exclusiones​​ 

Servicios o artículos no cubiertos por su plan de beneficios.​​ 

Ayuda adicional​​ 

A Medicare program to help people with limited income and resources pay Medicare prescription drug program costs, such as premiums, deductibles and coinsurance. Also, referred to as the Low Income Subsidy (LIS).​​ 

Formulario​​  

Una lista de medicamentos con receta que cubre un plan de salud. También conocida como Guía de medicamentos recetados. Los planes de medicamentos recetados de Medicare Advantage (MAPD) y los planes de medicamentos recetados (PDP) deben publicar copias de sus guías de medicamentos en sus sitios Web a más tardar el 15 de octubre de cada año y proporcionar copias impresas a los afiliados si así lo solicitan.​​ 

Beneficiario con elegibilidad doble y beneficios totales (FBDE o solo Medicaid)​​ 

Full benefit dual eligibility occurs when an individual does not meet the income or resource criteria for a Qualified Medicare Beneficiary or Specified Low-income Medicare Beneficiary program but is eligible for Medicaid either categorically or through optional coverage groups based on Medically Needy status, special income levels for institutionalized individuals or home and community-based waivers. Medicaid does not pay toward out-of-pocket (OOP) costs for the deductible, premium, coinsurance or copayments for Medicare Part D prescription drug coverage. Medicaid payment of the Medicare Part A or Medicare Part B premiums may be a Medicaid benefit available to FBDE beneficiaries in certain states.​​ 

Medicamento genérico​​ 

Medicamento recetado que tiene el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. En general, los medicamentos genéricos cuestan menos que los de marca y son evaluados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) para que sean tan seguros y efectivos como los medicamentos de marca. Los medicamentos genéricos no suelen estar disponibles hasta que vence la patente del medicamento de marca.​​ 

Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO)​​ 

HMOs are a type of Medicare Advantage plans that have their own network of doctors, hospitals and other healthcare providers who have agreed to accept payment at a certain level for any services they provide. This allows the HMO to keep costs in check for its members. You usually must get your care from the providers in the plan.​​ 

Plan de Punto de Servicio de la Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO-POS)​​ 

Un plan HMO de Medicare Advantage con una opción de Punto de Servicio (POS) que le permite recibir ciertos servicios de proveedores fuera de la red.​​ 

Período de elección de cobertura inicial (ICEP)​​ 

Este período de 7 meses comienza 3 meses inmediatamente antes del mes de asignación original del individuo a Medicare Parte A y Parte B, y finaliza el último día del tercer mes posterior a la asignación. El ICEP es el período durante el cual un individuo recientemente elegible para Medicare (por lo general en su cumpleaños número 65) puede presentar una solicitud de inscripción inicial para inscribirse en un plan Medicare Advantage.​​ 

Proveedor en la red​​ 

A healthcare provider – such as a physician, hospital, other medical facility or pharmacy – that is contracted with the health plan to provide services at a set rate. Providers on the plan’s network listings are also called participating providers.​​ 

Atención de pacientes internos​​ 

El cuidado de la salud que recibe cuando es admitido en un hospital.​​ 

Limitaciones​​ 

Un período específico o cantidad determinada de visitas médicas que cubre un plan de salud, o productos o servicios que un plan de salud no cubre en ciertas circunstancias.​​ 

Período de restricción​​ 

Las personas inscritas en un plan Medicare Advantage o en un plan de medicamentos con receta de Medicare generalmente están sujetas a un período de "restricción", lo que significa que solo pueden cambiar de plan Medicare durante determinados períodos del año, como el Período Anual de Inscripción (AEP) de Medicare o el Período de Inscripción Abierta (OEP). Los beneficiarios de Medicare con circunstancias especiales pueden cambiar de plan y también pueden optar por cambiar en cualquier momento a un plan de su área de servicio que haya obtenido una calificación de 5 de 5estrellas de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) para ese año. Los beneficiarios de Medicare deben cumplir requisitos para inscribirse en el plan (como vivir dentro del área de servicio del plan).​​ 

Subsidio por bajos ingresos (LIS)​​ 

Ver ayuda adicional​​ 

Manufacturer Discount Program​​ 

Under the Manufacturer Discount Program, the manufacturer will typically pay a 10% discount for brand-name drugs and biologics in the initial coverage phase. In the catastrophic phase, the manufacturer will typically pay a 20% discount for brand-name drugs and biologics.​​ 

Costos máximos de desembolso personal (MOOP)​​ 

La cantidad máxima en dólares que deberá pagar por servicios médicos durante un período de tiempo especificado.​​ 

Cobertura máxima de beneficios del plan​​ 

La cantidad máxima en dólares que un plan cubrirá por año del plan. Los planes de Medicare tienen un límite máximo para la cobertura de beneficios del plan, que se aplica a las categorías de servicios para los cuales el plan ofrece mejores beneficios.​​ 

Medicaid​​ 

Un programa conjunto a nivel federal y estatal que ayuda con los costos médicos para algunas personas con ingresos y recursos limitados. Los programas de Medicaid varían según el estado, pero la mayor parte de los costos de atención de la salud están cubiertos si usted califica tanto para Medicare como para Medicaid.​​ 

Necesario por razones médicas​​ 

Services, supplies or drugs that are needed for the prevention, diagnosis, or treatment of your medical condition and meet accepted standards of medical practice.​​ 

Medicare​​ 

The federal health insurance program available to people 65 years of age or older, people with certain disabilities and people with End-Stage Renal Disease (permanent kidney failure requiring dialysis or a transplant).​​ 

Período de afiliaciones abiertas de Medicare Advantage (MA OEP)​​ 

Durante el MA OEP, las personas inscritas en el plan Medicare Advantage pueden afiliarse a otro plan Medicare Advantage o desafiliarse de su plan Medicare Advantage y volver a Medicare Original.​​ 

• MA OEP – del 1 de enero al 31 de marzo​​ 
• MA OEP New – Permite que los nuevos beneficiarios de Medicare afiliados a un plan MA puedan realizar una segunda elección durante su ICEP​​ 
• En ambos casos, quienes deseen afiliarse ya deben estar afiliados en un plan MA para hacer uso de esta elección.​​ 

Organización de Medicare Advantage​​ 

Medicare Advantage es un programa de seguro médico que ofrecen las compañías de seguros privadas de atención médica gestionada (organizaciones de proveedores preferidos (PPO) u organizaciones de mantenimiento de la salud (HMO). Los planes Medicare Advantage sirven de sustituto de los beneficios de Medicare Original Partes A y B. Las organizaciones Medicare Advantage pueden ofrecer uno o más planes Medicare Advantage. CarePlus es una organización Medicare Advantage​​ 

Cantidad aprobada por Medicare​​ 

El pago que Medicare efectúa a un médico o proveedor por un servicio o suministro. Este monto puede ser inferior al monto real cobrado por un médico o proveedor. Si un proveedor no acepta el monto de pago aprobado de Medicare como pago total y usted no está inscrito en un plan Medicare Advantage o no sigue las reglas de pago del plan, es posible que deba pagar la diferencia entre lo que Medicare permite o lo que el plan paga y lo que el proveedor cobra.​​ 

Medicare-Covered Services​​ 

Services covered by Medicare Part A and Part B. All Medicare health plans, including our plan, must cover all services that Medicare Part A and B cover.​​ 

Medicare Parte A (seguro hospitalario)​​ 

Coverage for inpatient hospital, hospice, and skilled-nursing services, excluding services from physicians and surgeons.​​ 

Medicare Parte B (seguro médico)​​ 

Coverage for physician and surgeon services; medically necessary outpatient hospital services (such as emergency room visits, X-rays and laboratory and diagnostic tests); and certain durable medical equipment (DME) and supplies.​​ 

Medicare Part C (Medicare Advantage Plans) (Medicare Parte C (planes Medicare Advantage))​​ 

Cobertura ofrecida por una organización Medicare Advantage. Los afiliados inscritos reciben un conjunto específico de beneficios de salud a una prima fija y a un nivel predeterminado de costos compartidos. La parte C está disponible para todos los beneficiarios de Medicare que residan en el área de servicio de un plan.​​ 

Medicare Parte D (cobertura para medicamentos recetados)​​ 

Cobertura ofrecida por compañías de seguros privadas para ayudar a sufragar los costos de los medicamentos recetados. Puede obtener la cobertura de la Parte D a través de un plan independiente de medicamentos recetados (PDP) o un plan HMO, PPO, o PFFS de Medicare Advantage que incluya cobertura de medicamentos.​​  

Programas de ahorros de Medicare​​ 

State programs that assist individuals who have limited income with their Medicare costs. The names of these programs may vary by state. The state can help individuals paying for Medicare premiums. In some cases, Medicare Savings Programs also may pay Medicare Part A (Hospital Insurance) and Medicare Part B (Medical Insurance) deductibles, coinsurance and copayments if you meet certain conditions.​​ 

Seguro complementario de Medicare​​ 

A Medicare Supplement insurance policy or Medigap plan is health insurance sold by private insurance companies to help fill gaps in Medicare Parts A and B coverage. Medicare Supplement policies can help pay your share (like coinsurance, copayments or deductibles) of the costs of Medicare-covered services. Some Medicare Supplement policies also cover certain benefits Medicare doesn’t cover like emergency foreign travel expenses. These policies don’t cover your share of the costs under other types of health coverage, including Medicare Advantage plans, stand-alone Medicare prescription drug plans, employer/union group health coverage, Medicaid, Department of Veterans Affairs (VA) benefits or TRICARE. Insurance companies generally can’t sell you a Medicare Supplement policy if you have coverage through Medicaid or a Medicare Advantage plan.​​ 

Red​​ 

A group of healthcare providers, including pharmacies, who have contracts with a health plan to provide care to the plan's members. Your network choices may vary, depending on your plan and where you live.​​ 

Medicamentos no incluidos en el formulario​​ 

Medicamentos no incluidos en la lista de medicamentos aprobados por el plan.​​ 

Plan de acceso abierto​​ 

A type of Medicare Advantage HMO plan that does not require referrals for in-network specialists. With this type of plan, you do not need to go to your primary care physician before visiting a specialist. However, please note that preauthorization may be required for certain services to be covered.​​ 

Medicare Original​​ 

Healthcare insurance provided through the federal government, sometimes called "traditional” Medicare or "fee-for-service" Medicare. Original Medicare provides Medicare-eligible individuals with coverage for and access to physicians, hospitals and other healthcare providers who accept Medicare. You are responsible for the annual deductible. Medicare pays its share of the Medicare-approved amount, and you pay your member cost-share. Original Medicare has two parts: Part A (hospital insurance) and Part B (medical insurance). CMS is the federal agency that runs Medicare.​​ 

Beneficios fuera de la red​​ 

Por lo general, los beneficios fuera de la red le ofrecen la posibilidad de acudir a un médico, especialista o a un hospital que no forme parte de la red contratada por el plan. En ciertos casos, sus gastos de desembolso personal pueden ser más altos para los beneficios fuera de la red, o pueden no estar cubiertos.​​ 

Desembolsos personales​​ 

Costos de atención de la salud que usted debe pagar de su bolsillo, porque Medicare u otro seguro no los cubre.​​ 

Atención ambulatoria​​ 

Atención médica o quirúrgica que no requiera hospitalización de un día para otro.​​ 

Prior authorization / pre-certification​​ 

Preauthorization refers to the process in which approval from your health plan is needed before certain services can be covered. It is important to note that obtaining preauthorization does not guarantee that costs for that service will be covered. Generally, your doctor will request preauthorization when needed.​​ 

Plan Punto de Servicio (POS)​​ 

Un tipo de plan Medicare Advantage HMO que proporciona cobertura fuera de la red para ciertos servicios en ciertas áreas. Según el plan, los copagos para los servicios dentro y fuera de la red pueden ser los mismos o los copagos fuera de la red pueden ser más altos.​​ 

Preferred Cost-Share Mail-Order Pharmacy​​ 

Preferred cost-share mail-order pharmacies may provide covered prescription drugs at a lower cost-share than standard cost-share mail-order pharmacies.​​ 

Médico de atención primaria (PCP)​​ 

Un PCP es el médico al que primero acude para la mayoría de sus problemas de salud y para recibir atención preventiva. Los PCP se aseguran de que obtenga la atención que necesita. Pueden consultar con otros médicos y proveedores de servicios de salud acerca de su atención y derivarle a ellos. Por lo general, debe ver a su PCP antes de ir a otro proveedor de servicios de salud.​​ 

Proveedor​​ 

A person or facility that offers healthcare services. Providers may include doctors, hospitals, skilled nursing facilities, home health agencies, outpatient physical therapy, comprehensive outpatient rehabilitation facility, end-stage renal disease facilities, hospice, non-physician providers, laboratories, suppliers and more. Generally, providers are licensed or certified and must practice within the scope of their license or certification.​​ 

Beneficiarios de Medicare que califican (únicamente QMB)​​ 

Individuals who are entitled to Medicare Part A, have an income of 100% Federal Poverty Level (FPL) or less, have resources that do not exceed three times the limit for Supplemental Security Income (SSI) eligibility and are not otherwise eligible for full Medicaid. Medicaid pays the individuals’ Medicare Part A premiums, if any; Medicare Part B premiums; and, to the extent consistent with the Medicaid State plan, Medicare deductibles, copayments and coinsurance for Medicare services provided by Medicare providers. These individuals do not qualify for additional Medicaid benefits. Medicaid does not pay toward out-of-pocket (OOP) costs for the deductible, premium, coinsurance or copayments for Medicare Part D prescription drug coverage, if applicable.​​ 

Beneficiarios de Medicare Plus que califican (QMB Plus)​​ 

Individuals who are entitled to Medicare Part A, have an income of 100% FPL or less, have resources that do not exceed three times the limit for Supplemental Security Income (SSI) eligibility, are not otherwise eligible for full Medicaid and are entitled to all benefits available to the QMB and benefits available under the state Medicaid plan. These individuals often qualify for full Medicaid benefits by meeting the Medically Necessary standards, or through spending down excess income to the Medically Needy level. Medicaid does not pay toward out-of-pocket (OOP) costs for the deductible, premium, coinsurance or copayments for Medicare Part D prescription drug coverage, if applicable.​​ 

Individuos que califican (QI)​​ 

Individuals who are entitled to Medicare Part A, have an income of at least 120% FPL but less than 135% FPL, have resources that do not exceed three times the Supplemental Security Income (SSI) limit and are not otherwise eligible for Medicaid benefits. These individuals are eligible for Medicaid payment of the Medicare Part B premium. Medicaid does not pay toward out-of-pocket (OOP) costs for the deductible, premium, coinsurance or copayments for Medicare Part D prescription drug coverage, if applicable.​​ 

Individuos incapacitados y con empleo que califican (QDWI)​​ 

QDWI is a less common Medicare Savings Program (MSP) administered by each state's Medicaid program. QDWI pays the Medicare Part A premium for individuals who are under 65, have a disabling impairment, continue to work and are not otherwise eligible for Medicaid.​​ 

Remisión​​ 

Una aprobación anticipada por escrito otorgada por su médico de atención primaria (PCP) para ver a un especialista o recibir ciertos servicios.​​ 

Área de servicio​​ 

El condado/código postal/estado específico en el cual un afiliado reside. El área de servicio es el lugar donde debe vivir para ser elegible para afiliarse al plan. Si se muda fuera del área de servicio del plan, asegúrese de comunicarse con el plan a través del número que se indica al reverso de su tarjeta de identificación del afiliado de CarePlus para saber si la cobertura del plan está disponible en su nueva área.​​ 

Período de inscripción especial (SEP)​​ 

Una situación especial, fuera del ICEP o AEP, en la que los beneficiarios pueden inscribirse, cambiar o abandonar un Medicare Advantage Plan o un Planes de medicamentos recetados. Algunos ejemplos de situaciones de inscripción especial incluyen:​​ 

• La organización no renueva su contrato con los CMS.​​ 
• You recently moved to the plan service area.​​ 
• You recently gained, lost or had a change in dual eligibility (Medicare and Medicaid status).​​ 
• Se desafilia de una cobertura de seguro de salud de un empleador o sindicato.​​ 
• Desea inscribirse en un plan que haya recibido una calificación de 5 estrellas de Medicare para ese año del plan.​​ 
• Ingresó a, vive en o abandonó un centro de atención a largo plazo.​​ 
• Recientemente ha obtenido, perdido o cambiado su estatus de elegibilidad para la Ayuda adicional.​​ 
• Perdió de forma involuntaria su cobertura acreditable para medicamentos recetados.​​ 

Plan para necesidades especiales​​ 

A special type of Medicare Advantage Plan that provides more focused health care for specific groups of people, such as those who have both Medicare and Medicaid, who reside in a nursing home or who have certain chronic medical conditions.​​ 

Beneficiarios específicos de Medicare con ingresos bajos (únicamente SLMB)​​ 

Individuals who are entitled to Medicare Part A, have an income of greater than 100% FPL but less than 120% FPL, have resources that do not exceed twice the limit for Supplemental Security Income (SSI) eligibility and are not otherwise eligible for Medicaid. These individuals are eligible for payment of Medicare Part B premiums only and do not qualify for additional Medicaid benefits. Medicaid does not pay toward out-of-pocket (OOP) costs for the deductible, premium, coinsurance or copayments for Medicare Part D prescription drug coverage, if applicable.​​ 

Beneficiarios específicos de Medicare con ingresos bajos (SLMB Plus)​​ 

Individuals who are entitled to Medicare Part A, have an income of greater than 100% FPL but less than 120% FPL, have resources that do not exceed twice the limit for Supplemental Security Income (SSI) eligibility, and are eligible for full Medicaid benefits, all benefits available to an SLMB and benefits available under the state Medicaid plan. Medicaid does not pay toward out-of-pocket (OOP) costs for the deductible, premium, coinsurance or copayments for Medicare Part D prescription drug coverage, if applicable.​​ 

Calificación por estrellas​​ 

Cada año, Medicare califica a todos los planes de salud y de medicamentos recetados en una escala de 1 a 5 estrellas para medir qué tan bien se desempeñan los planes a la hora de brindar atención de la salud y servicios de calidad a sus afiliados. Las calificaciones por estrellas se publican en la herramienta Buscador de planes de Medicare para ayudar a que los beneficiarios de Medicare tomen decisiones informadas al seleccionar los planes Medicare.​​ 

Standard Cost-Share Mail-Order Pharmacies​​ 

Standard cost-share mail-order pharmacies may provide covered prescription drugs at a higher cost-share than preferred cost-share mail-order pharmacies.​​ 

Resumen de beneficios (SB)​​ 

Una breve descripción o resumen de su cobertura, incluyendo los importes o el porcentaje que usted paga por determinados servicios, y los servicios para los que la cobertura es limitada o está excluida.​​ 

Atención que se necesita con urgencia​​ 

Atención que recibe por una enfermedad o lesión repentina que, aunque no pone en peligro la vida, requiere atención médica inmediata. Por lo general, su médico de atención primaria (PCP) debería brindarle este tipo de atención, pero también puede recibirla en un centro para atención de urgencias, a menos que se encuentre fuera del área de servicio. Si está fuera del área de servicio, puede recibir atención que se necesita con urgencia en cualquier lugar. Consulte los beneficios de su plan para obtener información acerca de los costos de desembolso personal en los que podría incurrir si consulta un médico fuera de su área de servicio.​​