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Determinaciones de cobertura nacional

Determinaciones de cobertura nacional

Su fuente de información para conocer las actualizaciones en los servicios cubiertos por Medicare

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés) implementan cambios en los servicios que Medicare cubre y actualiza estos cambios a través de determinaciones de cobertura nacional.  A continuación las últimas actualizaciones de CMS sobre determinaciones de cobertura nacional:

En vigencia a partir del 7 de abril de 2022: los CMS aprobaron el uso de anticuerpos monoclonales dirigidos contra el amiloide para el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer bajo ciertos criterios de cobertura

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) aprobaron los anticuerpos monoclonales dirigidos contra el amiloide para el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer (EA) cuando se suministran de acuerdo con la Sección B (criterios de cobertura) bajo la cobertura con desarrollo de evidencia (CED) para los pacientes que tienen:

Un diagnóstico clínico de deterioro cognitivo leve (DCL) debido a la EA o de demencia leve por EA, ambos con presencia confirmada de patología beta amiloide consistente con la EA.

En vigencia a partir de 2/10/22: los CMS ampliarán los criterios de elegibilidad para los beneficiarios de Medicare que reciben tomografía computarizada de baja dosis (LDCT), actualización del 2 de marzo de 2022

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) anunciaron una decisión definitiva para una determinación de cobertura nacional (NCD) titulada Prueba de detección de cáncer de pulmón con tomografía computarizada de baja dosis (LDCT) (CAG-00439R), la cual amplía la cobertura para la detección del cáncer de pulmón con tomografía computarizada de baja dosis (LDCT) para mejorar los resultados de salud de las personas con cáncer de pulmón.

Los beneficiarios de Medicare pueden recibir una tomografía computarizada de baja dosis (LDCT) cuando se cumplen los siguientes criterios:

  • Tener entre 50 y 77 años de edad
  • Ser asintomático (sin signos o síntomas de cáncer de pulmón)
  • Historial de tabaquismo de al menos 20 paquetes-años (1 paquete-año = fumar 1 paquete por día durante 1 año; 1 paquete = 20 cigarrillos)
  • Ser fumador actual o haber dejado de fumar en los últimos 15 años
  • Haber recibido un pedido para la detección de cáncer de pulmón con LDCT

Esta decisión definitiva:

  • Simplifica los requisitos para la consulta de asesoramiento y toma de decisiones compartida
  • Elimina el requisito de que el radiólogo lector documente su participación en la educación médica continua

Los CMS agregaron un requisito a los criterios de NCD para que los centros de radiología (diagnóstico por imágenes) utilicen un sistema estandarizado de identificación, clasificación y reporte de nódulos pulmonares.

En vigencia a partir del 1/1/22: los CMS anuncian la eliminación de 2 determinaciones de cobertura nacional (NCD), actualización del 18 de febrero de 2022

El propósito de esta solicitud de cambio general es informar a los contratistas de Medicare sobre las actualizaciones para eliminar 2 NCD.

Las siguientes 2 NCD se eliminarán del Manual de NCD:

  • NCD 180.2 Terapia nutricional enteral/parenteral
  • NCD 220.6 Exploraciones de tomografía por emisión de positrones (PET)

La cobertura de las 2 NCD anteriores vuelve a la discreción de MAC, vigente para reclamaciones con fechas de servicio a partir del 1 de enero de 2022.

En vigencia a partir del 4/13/21, los CMS emitieron una NCD acerca del plasma autólogo rico en plaquetas (PRP) para el tratamiento de heridas crónicas que no cicatrizan por diabetes bajo condiciones específicas

En lo referente a reclamaciones con fecha de servicio del 13 de abril de 2021 o posterior, los CMS cubrirán PRP autólogo para el tratamiento de heridas crónicas que no cicatrizan por diabetes por una duración de 20 semanas. El PRP autólogo usado para tratamiento debe ser preparado por dispositivos cuyas indicaciones aprobadas por la FDA incluyan el control de heridas cutáneas que supuren, como úlceras por diabetes.

La cobertura del PRP autólogo para el tratamiento de heridas crónicas que no cicatrizan por diabetes que superen las 20 semanas será determinada por los MAC locales. La cobertura del PRP autólogo para el tratamiento de todas las demás heridas crónicas que no cicatrizan será determinada pro los MAC locales.

En vigencia a partir del 1/19/21, los CMS emitieron una reconsideración de una ampliación de cobertura anterior indicada en la NCD para procedimientos de reparación percutánea de la válvula mitral por cateterismo (TEER)

Esta NCD es para los procedimientos TEER de la válvula mitral orientados a tratar la regurgitación mitral (MR) funcional y para la cobertura continua de TEER orientada a tratar la MR degenerativa a través de cobertura con desarrollo de evidencia (CED) y participación obligatoria en el registro.

Los CMS cubren específicamente la TEER de la válvula mitral con CED para tratar la MR funcional moderada a grave o grave. Esto está cubierto cuando el paciente es sintomático a pesar de dosis estables de la terapia médica guiada por pautas (GDTM) de máxima tolerancia más terapia de resincronización cardíaca, si corresponde. Los CMS también pueden cubrir la TEER para el tratamiento de la MR degenerativa sintomática cuando se proporciona de conformidad con las indicaciones aprobadas por la​​​​​​​ FDA. La NCD también incluye requisitos sobre la infraestructura y cantidad de procedimientos del hospital, además de requisitos relativos a la cantidad de procedimientos operativos.

Fecha de vigencia: 1/19/21 - Pruebas de detección del cáncer colorrectal (CRC) - Pruebas de biomarcadores en la sangre

Los CMS emitieron una NCD para pruebas de detección del cáncer colorrectal. Para servicios prestados a partir del 19 de enero de 2021, los CMS determinaron que la prueba de biomarcadores en la sangre es una prueba de detección del cáncer colorrectal apropiada una vez cada 3 años para beneficiarios de Medicare cuando:

  • Se realiza en un laboratorio certificado por los Clinical Laboratory Improvement Amendments (CLIA)
  • Es solicitada por un médico tratante

Asimismo, se deben cumplir todos los requisitos que se detallan a continuación. El paciente debe:

  • Tener entre 50 y 85 años de edad
  • Ser asintomático (no presentar signos o síntomas de enfermedad colorrectal, tales como dolor gastrointestinal en la parte baja del abdomen, sangre en las heces o una prueba de guayacol de sangre oculta en la materia fecal o una prueba inmunoquímica fecal con resultado positivo)
  • Tener un riesgo promedio de padecer cáncer colorrectal (sin antecedentes personales de pólipos adenomatosos, cáncer colorrectal o enfermedad intestinal inflamatoria, como enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa; sin antecedentes familiares de cáncer colorrectal o pólipos adenomatosos, poliposis adenomatosa familiar o cáncer colorrectal hereditario no poliposo)

La prueba de detección de biomarcadores en la sangre debe cumplir con todos los siguientes requisitos:

  • Autorización de comercialización de la FDA con indicación de prueba de detección de cáncer colorrectal
  • Características de desempeño comprobado de la prueba para detección en sangre con una sensibilidad igual o superior al 74% y una especificidad igual o superior al 90% en la detección del cáncer colorrectal, en comparación con el estándar reconocido (que se acepta como colonoscopía en este momento), de acuerdo con los estudios básicos incluidos en las etiquetas de la FDA

Fecha de vigencia: 12/1/20 - Dispositivos de asistencia ventricular (VAD)

Los CMS notificaron a sus MAC que ofrecerán cobertura para los dispositivos de asistencia ventricular (VAD), de acuerdo con ciertas condiciones y criterios. Los VAD, o dispositivos de asistencia ventricular izquierda (LVAD), son bombas de sangre mecánicas que se colocan por vía quirúrgica en 1 o ambos ventrículos intactos del corazón cuando está dañado o debilitado para ayudar a bombear sangre. La sección 20.9.1 del manual de NCD de Medicare estableció las condiciones de cobertura para los VAD.

Se trata de una determinación de cobertura nacional (NCD) que amplía la cobertura y que también estará subordinada a las organizaciones Medicare Advantage.

Se ofrece cobertura para VAD y LVAD si están aprobados por la FDA para asistencia circulatoria mecánica de corto plazo (por ejemplo, como "puente hacia la recuperación" y "puente hacia el trasplante") o de largo plazo (por ejemplo, como terapia de destino) en pacientes con insuficiencia cardíaca que reúnan los siguientes criterios:

  • Tengan una insuficiencia cardíaca de clase IV según la escala de la New York Heart Association (NYHA)
  • Tengan una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (LVEF) igual o inferior al 25%
  • Dependan de medicamentos inotrópicos o tengan un índice cardíaco (IC) de 2.2 L/min/m cuando no toman medicamentos inotrópicos

Además, el paciente debe cumplir con 1 de las sigiuentes condiciones:

  • Tener una gestión médica óptima (OMM), de acuerdo con las pautas vigentes sobre prácticas para la insuficiencia cardíaca, durante al menos 45 de los últimos 60 y no responda adecuadamente
  • Tener una insuficiencia cardíaca avanzada durante al menos 14 días y depender de una bomba de balón intraaórtica (IABP) o un sistema de asistencia circulatoria mecánica temporal similar por al menos 7 días

Los beneficiarios que reciban un VAD o LVAD deben ser atendidos por un equipo de profesionales médicos que trabaje en el centro médico y el equipo debe incluir personas que tengan experiencia laboral con pacientes antes y después de la colocación de un VAD o LVAD. El equipo debe incluir:

  • Al menos 1 médico acreditado para realizar cirugía cardiotorácica y experiencia individual de colocación de al menos 10 LVAD intracorpóreos duraderos en el transcurso de los 36 meses anteriores, con actividad en el último año
  • Al menos 1 cardiólogo capacitado en insuficiencia cardíaca avanzada con competencia clínica en el manejo médico y mecánico con dispositivos como los VAD, y competencia clínica en el manejo de pacientes antes y después de la colocación de un VAD
  • Un coordinador de programas de VAD
  • Un trabajador social
  • Un especialista en cuidados paliativos

Los CMS publicaron en el sitio Web de los CMS (el enlace abre en una nueva ventana) el proceso para que las organizaciones soliciten a los CMS la aprobación para ser designadas como organización de acreditación para centros de colocación de VAD y una lista de organizaciones de acreditación aprobadas, versiones estándar aprobadas y centros acreditados.

Clasificación Internacional de Enfermedades, Décima Versión (CIE-10), y otras actualizaciones de codificación de las NCD

A partir del 1 de julio de 2022: revisión de transmisión de CIE-10 y otras revisiones de codificación para determinaciones de cobertura nacional (NCD) de los CMS

Los CMS proporcionaron una actualización sobre el mantenimiento de las conversiones CIE-10 y otras actualizaciones de codificación específicas para las determinaciones de cobertura nacional (NCD). Estos cambios en la codificación de las NCD son el resultado de los códigos recientemente disponibles, las revisiones de codificación a las NCD presentadas por separado, o los comentarios recibidos sobre la codificación.

Estas revisiones incluyen actualizaciones a estos procedimientos:

  • 20.4 Desfibriladores implantables automáticos
  • 20.9.1 Dispositivos de asistencia ventricular (VAD)
  • 20.31 Rehabilitación cardíaca intensiva
  • 20.31.1 Programa ICR Pritikin
  • 20.31.2 Programa ICR Ornish
  • 20.31.3 ICR Benson Henry
  • 30.3.3 Acupuntura para el dolor crónico en la región lumbar (cLBP)
  • 110.18 Aprepitant
  • 110.23 Trasplantes de células madre
  • 110.24 Trasplante de células T con CAR

Vea las planillas de NCD relacionadas con estas revisiones (el enlace abre en una nueva ventana)

Los CMS aclaran que la codificación (y los pagos) corresponden a un área separada y distinta del área de políticas y criterios de cobertura del programa Medicare.

Estos cambios de codificación en las NCD son el resultado de nuevos códigos disponibles, actualizaciones de codificación en las NCD publicadas por separado o comentarios recibidos sobre la codificación. Los cambios previos de codificación a las NCD aparecen en las actualizaciones trimestrales CIE-10, las cuales puede encontrar en el sitio Web de los CMS (el enlace abre en una nueva ventana).

Las revisiones de CIE-10 y otras actualizaciones de codificación específicas de NCD se incluirán en publicaciones trimestrales subsiguientes según sea necesario. Los cambios no relacionados con la póliza se incluyen con estas actualizaciones. Cualquier cambio a las NCD relacionado con la póliza seguirán implementándose mediante el proceso de NCD en vigencia hace mucho tiempo. Use este enlace para ver las planillas de NCD incluidas en esta CR (el enlace abre en una nueva ventana).

Los CMS hacen la siguiente aclaración:

Las conversiones de CIE-9 a CIE-10 no son coincidencias sistemáticas de 1 a 1. Además, no todos los códigos del CIE-10 aparecen en una guía completa de Mapeos de Equivalencias Generales (GEM)* u otras guías de mapeo apropiadas cuando se revisan en comparación con las políticas de NCD individuales.

*A partir del 1 de octubre de 2019, los CMS ya no proveen los GEM.

En vigencia a partir del 2022 de abril: solicitud de cambio para retirar y reemplazar el Transmittal 11068.

Transmittal 11068, con fecha del 21 de octubre de 2021, será retirado y reemplazado por Transmittal 11179, con fecha del 12 de enero de 2022. Esta actualización agrega BR 12480.10.1 al documento adjunto de NCD 110.24, terapia con receptores de antígenos quiméricos (CAR-T). Además, la actualización añade códigos de procedimiento genéricos, no especificados, para aclarar lo relativo a la cobertura y el procesamiento de reclamaciones en la sección de la póliza y revisar la fecha de implementación. El resto de la información permanece igual.

En vigencia a partir del 2022 de abril, los CMS efectuaron una actualización de mantenimiento a las conversiones de CIE-10 y otras actualizaciones de codificación específicas para las NCD

Estos cambios de codificación en las NCD son el resultado de nuevos códigos disponibles, actualizaciones de codificación en las NCD publicadas por separado o comentarios recibidos sobre la codificación.

Los CMS aclaran que la codificación (y los pagos) corresponden a un área separada y distinta del área de políticas y criterios de cobertura del programa Medicare.

Estos cambios de codificación en las NCD son el resultado de nuevos códigos disponibles, actualizaciones de codificación en las NCD publicadas por separado o comentarios recibidos sobre la codificación. Los cambios previos de codificación a las NCD aparecen en las actualizaciones trimestrales CIE-10, las cuales puede encontrar en el sitio Web de los CMS (el enlace abre en una nueva ventana).

Las revisiones de CIE-10 y otras actualizaciones de codificación específicas de NCD se incluirán en publicaciones trimestrales subsiguientes según sea necesario. Los cambios no relacionados con la póliza se incluyen con estas actualizaciones. Cualquier cambio a las NCD relacionado con la póliza seguirán implementándose mediante el proceso de NCD en vigencia hace mucho tiempo. Use este enlace para ver las planillas de NCD incluidas en esta CR (el enlace abre en una nueva ventana).

En vigencia a partir del 1/20/22: se rescindió la transmisión 11171 y fue reemplazada por la transmisión 11214. Productos derivados de la sangre para heridas crónicas que no cicatrizan, actualización 20 de ene. de 2022.

Esta actualización:

  • Proporciona una aclaración a la nota en las instrucciones de procesamiento de reclamaciones, Pub.100-04, requisito de negocio 12403.04-01
  • Actualizaciones del título para el documento adjunto NCD 270.3 Productos derivados de la sangre para heridas crónicas que no cicatrizan

Esta corrección no supone ninguna revisión de la publicación complementaria 100-03. Todas las revisiones están relacionadas con la publicación 100-04. El resto de la información permanece igual.

En vigencia a partir del 1/12/22: la transmisión 11119, con fecha del 10 de septiembre de 2021, se rescindirá y será reemplazada por la transmisión 11171. Productos derivados de la sangre para heridas crónicas que no cicatrizan, actualización 12 de ene. de 2022.

Esta actualización agrega el código G0465 del Healthcare Common Procedure Coding System (HCPCS) (Sistema de códigos de procedimientos comunes de atención de la salud) a las instrucciones e incluye información adicional sobre HCPCS cod G0460. Esta corrección:

  • Modifica el documento adjunto del IOM para su publicación 100-04
  • Actualiza la sección de antecedentes para su publicación 100-04 y BR 12403-04.1 hasta 12403 - 04.2.2
  • Actualiza BR 12403- 04.3 hasta 12403 - 04.6

Esta corrección no supone ninguna revisión de la publicación complementaria 100-03. Todas las revisiones están relacionadas con la publicación 100-04. El resto de la información permanece igual.

En vigencia a partir del 1/1/22: a menos que se indique lo contrario en los requisitos, los CMS han emitido una solicitud de cambio (CR) para una actualización de mantenimiento a las conversiones del CIE-22 y otras actualizaciones de codificación específicas a las NCD

Los CMS aclaran que la codificación (y los pagos) corresponden a un área separada y distinta del área de políticas y criterios de cobertura del programa Medicare.

Fecha de vigencia: 11/10/2021 - Los documentos de transmisión 10981 serán rescindidos y reemplazados por los documentos de transmisión 11119. Productos derivados de la sangre para heridas crónicas que no cicatrizan, actualización 10 de nov. de 2021.

Los cambios en esta actualización incluyen:

  • Cambiar Business BR 12403-04.2, BR 12403 - 04.2.1 y BR 12403 - 04.2.2 para cancelar
  • Revisar los mensajes BR 12403 - 04.4.2.2
  • Agregar BR 12403 - 042.2.1
  • Eliminar la Parte A de BR 12403 -04.3 y BR 12403 - 04.3.1
  • Revisa el término de BR 12403 - 04.5 y extiende la fecha de implementación

Esta corrección no supone ninguna revisión de la publicación complementaria 100-03. Todas las revisiones están relacionadas con la publicación 100-04. El resto de la información permanece igual.

Fecha de vigencia 9/28/2021 - Los documentos de transmisión 10963 serán rescindidos y reemplazados por los documentos de transmisión 11025.

Los cambios en esta actualización incluyen:

  • Revisar la hoja de cálculo 110.23, trasplantes de células madre, para volver a agregar 30 códigos de diagnóstico a la pestaña de diagnósticos eliminada por error
  • Añadir notas de anulación a BR 12399.2, NCD 110.23, trasplantes de células madre, y 12399.5.1, NCD 160.18 VNS
  • Añadir la codificación actualizada a BR 12399.3, NCD 110.24, CAR-T, y su hoja de cálculo asociada, y actualizar BR 5 y 5.1, NCD 160.18, VNS, y su hoja de cálculo asociada, para reflejar las revisiones de código

El resto de la información permanece igual.

Fecha de vigencia: 6/2/21 - Los CMS efectuaron una actualización de mantenimiento a las conversiones del CIE-10 y otras actualizaciones de codificación específicas a las NCD

Para esta actualización, se rescindió la transmisión 10804 y fue reemplazada por la transmisión 10832 para modificar las planillas de NCD 90.2, Secuenciación de última generación, y 230.9, Criocirugía de próstata.

Las planillas de NCD se encuentran en el sitio Web de los CMS (el enlace abre en una nueva ventana).

Fecha de vigencia: 5/17/21 - Los CMS efectuaron una actualización de mantenimiento a las conversiones del CIE-10 y otras actualizaciones de codificación específicas a las NCD

Se rescindió la transmisión 10624 y fue reemplazada por la transmisión 10804 para realizar varios cambios al requisito para empresas (BR) 12124.2 y la NCD 90.2 sobre secuenciación de última generación (NGS).

Estos cambios son:

  • Conservar los códigos previamente eliminados por 1 año y luego eliminar después de capacitar a los proveedores
  • Agregar 3 códigos de terminología procedimental y los códigos de diagnóstico correspondientes del CIE-10
  • Agregar 1 código de diagnóstico del CIE-10
  • Eliminar 12 códigos de diagnóstico del CIE-10 vencidos

Esta corrección también agrega el requisito BR 12124.2.1 y actualiza la planilla sobre NGS de la NCD 90.02. El resto de la información permanece igual.

Para las NCD realizadas hace más de 18 meses, visite la página web de la cobertura de Medicare en CMS.gov (el enlace abre en una nueva ventana), that provides:

  1. Una lista de todas las NCD que incluye tanto las determinaciones de cobertura pendientes como las cerradas
  2. Todos los análisis de cobertura nacional (NCA) y los memos de decisión definitiva
  3. Un índice de LCD
  4. Posibilidad a los usuarios de suscribirse a la lista de distribución de cobertura de los CMS y de recibir notificaciones semanales cuando se actualizan los documentos de cobertura nacional, como NCA y NCD. Los suscriptores de la lista de distribución también reciben actualizaciones especiales, que incluyen anuncios de los CMS sobre nuevos temas abiertos a decisión nacional, publicaciones de memos sobre decisiones y publicaciones de informes de evaluación tecnológica (TA) definitiva
  5. Todas las actualizaciones de cobertura por correo electrónico se organizan por año
  6. Una base de datos de NCD en la que se puede buscar
  7. Enlaces al nombre y correo electrónico del personal para cada tema de cobertura a fin de que los individuos interesados puedan enviar preguntas y comentarios