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Determinaciones de cobertura nacional

Determinaciones de cobertura nacional

Su fuente de información para conocer las actualizaciones en los servicios cubiertos por Medicare

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés) implementan cambios en los servicios que Medicare cubre y actualiza estos cambios a través de determinaciones de cobertura nacional.  A continuación las últimas actualizaciones de CMS sobre determinaciones de cobertura nacional:

En vigencia a partir del 1 de enero de 2023: los CMS emitieron el comunicado 11597 para informar a los contratistas administrativos de Medicare (MAC) acerca de los cambios en la NCD 240.2

Los MS emitieron un comunicado para informar acerca de la revisión de 240.2 del manual de determinaciones de cobertura nacional (NCD), publicación (Pub.) 100-03, capítulo 1, parte 4 y para notificar a los contratistas administrativos de Medicare (MAC) sobre los cambios asociados con esta NCD, vigente a partir del 27 de septiembre de 2021, con las enmiendas efectuadas el 8 de julio de 2022.

El 8 de julio de 2022, los CMS reconsideraron y enmendaron la NCD 240.2 de forma restrictiva para conformar el período de cobertura inicial que se describe en la sección D con el plazo especificado en §1834(a)(5)(E) de la Ley de Seguro Social. En concreto, los CMS corrigieron el período de cobertura inicial para pacientes en la sección D de la NCD 240.2 de 120 a 90 días para poder cumplir con el período estatutorio de 90 días. No se reconsideró ni corrigió ninguna otra parte de la NCD 240.2. Como §1834(a)(5)(E) de la Ley de Seguridad Social era la autoridad de control continua, las políticas de cobertura en la NCD 240.2 permanecen vigentes a partir del 27 de septiembre de 2021.

Actualización del 12/30/2022: se rescindió el comunicado 11721, emitido el 28 de noviembre de 2022, y fue reemplazado por el comunicado 11774 para revisar la fecha de implementación y:

  • Eliminar el requisito para empresas (BR) duplicado 12928.3 y reemplazar con el idioma deseado,
  • Aclarar 1 unidad por código HCPCS en el BR 12928. 7, 12928. 8, 12928. 8. 1,
  • Aclarar modificador -Q1 no -Q0 en el BR 12928. 10, 12928. 11
  • Cambiar la fecha a 1 de octubre de 2021 en el BR 12928.11,
  • Eliminar la Parte A del BR 12928.8.1,
  • Cuando se trata de NCD 310.1, reemplazar "aprobado por la FDA" por "ensayo clínico calificado".
  • Revisar el IOM, la sección de antecedentes de los requisitos y el archivo Excel NCD.

El resto de la información permanece igual.

En vigencia a partir del 26 de septiembre de 2022: los CMS enviaron el aviso que se publicó una determinación de cobertura nacional (NCD) y un memorándum con la decisión sobre los implantes cocleares.

Los CMS están ampliando los criterios para los pacientes y eliminando los requisitos de que, en el caso de aquellas personas cuyas pruebas auditivas con una puntuación de > 40% y ≤ 60%, se cubrirán los implantes cocleares.

  • Solo cuando el proveedor participe y los pacientes estén inscritos en un ensayo clínico IDE de categoría B aprobado por la FDA, un ensayo bajo la política de ensayos clínicos de los CMS o una potencial prueba comparativa controlada aprobada por los CMS.

Los CMS concluyeron que la evidencia es suficiente para determinar que se cubrirán los implantes cocleares para el tratamiento de la pérdida de la audición moderada a profunda, bilateral, pre o poslingüística y neurosensorial en pacientes que demuestren un beneficio limitado de la amplificación. El beneficio limitado de la amplificación se define mediante pruebas con una puntuación menor o igual al 60% para la corrección de condiciones auditivas con el uso del artefacto que mejor corrija la condición mediante pruebas grabadas de reconocimiento de oraciones en un contexto abierto. Los pacientes deben cumplir todos los criterios que se detallan a continuación.

  • Diagnóstico de discapacidad auditiva neurosensorial bilateral de moderada a profunda con un beneficio limitado del uso de audífonos o artefactos vibrotáctiles;
  • Capacidad cognitiva para usar pistas auditivas y la predisposición de someterse a un programa de rehabilitación extendido;
  • No tener infección en el oído medio, contar con una cavidad coclear accesible y que esté estructuralmente apta para el implante y no tener lesiones en el nervio auditivo ni en áreas acústicas del sistema nervioso central;
  • Sin contraindicaciónes quirúrgicas; y
  • El dispositivo debe utilizarse de conformidad con el etiquetado aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA).

En vigencia a partir del 7 de abril de 2022: comunicado de los CMS - Determinación de cobertura nacional (NCD) 200.3 - anticuerpos monoclonales dirigidos contra el amiloide para el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer (EA)

En vigencia a partir del 7 de abril de 2022, los CMS cubren los anticuerpos monoclonales aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) dirigidos contra el amiloide para el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer (EA) cuando se suministran de acuerdo con el criterio de cobertura con desarrollo de evidencia (CED) para pacientes con un diagnóstico clínico de discapacidad cognitiva leve (MCI) debido a la EA o demencia por EA leve, ambos con presencia confirmada de patología beta amiloide consistente con la EA.

Los anticuerpos monoclonales dirigidos contra el amiloide indicados para el tratamiento de EA están cubiertos cuando se suministran de acuerdo con las indicaciones aprobadas por la FDA en pruebas respaldadas por los Institutos Nacionales de Salud (NIH).

Para cualquier estudio aprobado por los CMS o prueba respaldada por los NIH que incluya una tomografía por emisión de positrones (PET) para beta amiloides como parte del protocolo, se determinó que estos ensayos de estudios también cumplen los requisitos de CED que se incluyen en la determinación de cobertura nacional sobre las tomografías por emisión de positrones para beta amiloides ante demencia y enfermedades neurodegenerativas (220.6.20).

Los anticuerpos monoclonales dirigidos contra el amiloide para el tratamiento de la EA que se proporcionen fuera de un ensayo controlado aleatorizado aprobado por la FDA, estudios aprobados por los CMS o estudios respaldados por los NIH no tienen cobertura a nivel nacional.

Los ensayos clínicos aprobados en forma individual requieren un nuevo código de HCPCS específico según la terapia que se estudie. Las terapias con aprobación de la FDA a las que no se les haya asignado un código HCPCS específico se identificarán con los códigos HCPCS existentes J3490 y J3590. Se incluyen los comunicados subsecuentes a continuación.

Con vigencia a partir del 2/10/2022: los CMS amplían la elegibilidad de los beneficiarios para las pruebas de detección para el cáncer de pulmón con tomografía computarizada de baja dosis (LDCT). Actualización del 3 de mayo de 2022

Los CMS publicaron una solicitud de cambio para informar a las partes interesadas que amplían la elegibilidad de los beneficiarios para las pruebas de detección de cáncer de pulmón con LDCT.

Los cambios en esta actualización incluyen:

  • Ampliar la elegibilidad para los beneficiarios para las pruebas de detección contra el cáncer de pulmón con LDCT a fines de seguir atentamente los lineamientos de la recomendación de USPSTF
  • Reducir la edad mínima para la prueba de detección de 55 a 50 años
  • Reducir el historial de cigarrillos como mínimo de 30 paquetes/años a 20 paquetes/años como mínimo
  • Simplifica los requisitos para la consulta de asesoramiento y toma de decisiones compartida
  • Eliminar la restricción de que la realice un médico o un profesional no médico
  • Reducir el criterio de elegibilidad para el radiólogo lector
  • Reducir los criterios de elegibilidad para el centro de imágenes radiológicas

Nota: Como resultado de la revisión de los criterios de elegibilidad para este NCD, los CMS reemplazan el texto actual de la Sección 210.14 del Manual de NCD, publicación (Pub.) 100-03, Capítulo 1, Parte 4, y la sección 220, capítulo 18 del Manual de procesamiento de reclamaciones, Pub. 100-04.

En vigencia a partir del 4/7/2022: los CMS aprobaron el uso de anticuerpos monoclonales dirigidos contra el amiloide para el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer bajo ciertos criterios de cobertura

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) aprobaron los anticuerpos monoclonales dirigidos contra el amiloide para el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer (EA) cuando se suministran de acuerdo con la Sección B (criterios de cobertura) bajo la cobertura con desarrollo de evidencia (CED) para los pacientes que tienen:

Un diagnóstico clínico de deterioro cognitivo leve (DCL) debido a la EA o de demencia leve por EA, ambos con presencia confirmada de patología beta amiloide consistente con la EA.

En vigencia a partir de 2/10/2022: los CMS ampliarán los criterios de elegibilidad para los beneficiarios de Medicare que reciben tomografía computarizada de baja dosis (LDCT), actualización del 2 de marzo de 2022

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) anunciaron una decisión definitiva para una determinación de cobertura nacional (NCD) titulada Prueba de detección de cáncer de pulmón con tomografía computarizada de baja dosis (LDCT) (CAG-00439R), la cual amplía la cobertura para la detección del cáncer de pulmón con tomografía computarizada de baja dosis (LDCT) para mejorar los resultados de salud de las personas con cáncer de pulmón.

Los beneficiarios de Medicare pueden recibir una tomografía computarizada de baja dosis (LDCT) cuando se cumplen los siguientes criterios:

  • Tener entre 50 y 77 años de edad
  • Ser asintomático (sin signos o síntomas de cáncer de pulmón)
  • Historial de tabaquismo de al menos 20 paquetes-años (1 paquete-año = fumar 1 paquete por día durante 1 año; 1 paquete = 20 cigarrillos)
  • Ser fumador actual o haber dejado de fumar en los últimos 15 años
  • Haber recibido un pedido para la detección de cáncer de pulmón con LDCT

Esta decisión definitiva:

  • Simplifica los requisitos para la consulta de asesoramiento y toma de decisiones compartida
  • Elimina el requisito de que el radiólogo lector documente su participación en la educación médica continua

Los CMS agregaron un requisito a los criterios de NCD para que los centros de radiología (diagnóstico por imágenes) utilicen un sistema estandarizado de identificación, clasificación y reporte de nódulos pulmonares.

En vigencia desde el 1/1/2022: (CMS) proporcionó instrucciones actualizadas sobre cómo procesar reclamaciones en consultorios médicos de la Parte B y en clínicas independientes para la terapia de células T con receptor de antígeno quimérico (CAR).

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) analizó la evidencia de la terapia con células T con CAR en pacientes oncológicos y y cubrirá la terapia con células T con CAR aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) bajo las condiciones especificadas en la Publicación 100-03, manual de la Determinación de cobertura nacional (NCD), sección 110.24. Entra en vigencia para las reclamaciones con fechas de servicio a partir del 7 de agosto de 2019, los CMS cubren el tratamiento del cáncer con células T con al menos un receptor de antígeno quimérico (CAR) cuando se lleva a cabo en un centro médico inscrito en el programa Estrategia de Evaluación y Mitigación de Riesgos (REMS) de la FDA y se usa para una indicación médicamente aceptada, según la Ley de Seguro Social, sección 1861(t)(2); es decir, se utiliza de acuerdo con una indicación aprobada por la FDA (según la etiqueta aprobada por la FDA para ese producto), o para otros usos cuando el producto ha sido aprobado por la FDA y el uso está respaldado en uno o más compendios aprobados por los CMS.

En vigencia a partir del 1/1/2022: los CMS anuncian la eliminación de 2 determinaciones de cobertura nacional (NCD), actualización del 18 de febrero de 2022

El propósito de esta solicitud de cambio general es informar a los contratistas de Medicare sobre las actualizaciones para eliminar 2 NCD.

Las siguientes 2 NCD se eliminarán del Manual de NCD:

  • NCD 180.2 Terapia nutricional enteral/parenteral
  • NCD 220.6 Exploraciones de tomografía por emisión de positrones (PET)

La cobertura de las 2 NCD anteriores vuelve a la discreción de MAC, vigente para reclamaciones con fechas de servicio a partir del 1 de enero de 2022.

En vigencia a partir del 4/13/2021, los CMS emitieron una NCD acerca del plasma autólogo rico en plaquetas (PRP) para el tratamiento de heridas crónicas que no cicatrizan por diabetes bajo condiciones específicas

En lo referente a reclamaciones con fecha de servicio del 13 de abril de 2021 o posterior, los CMS cubrirán PRP autólogo para el tratamiento de heridas crónicas que no cicatrizan por diabetes por una duración de 20 semanas. El PRP autólogo usado para tratamiento debe ser preparado por dispositivos cuyas indicaciones aprobadas por la FDA incluyan el control de heridas cutáneas que supuren, como úlceras por diabetes.

La cobertura del PRP autólogo para el tratamiento de heridas crónicas que no cicatrizan por diabetes que superen las 20 semanas será determinada por los MAC locales. La cobertura del PRP autólogo para el tratamiento de todas las demás heridas crónicas que no cicatrizan será determinada pro los MAC locales.

En vigencia a partir del 1/19/2021, los CMS emitieron una reconsideración de una ampliación de cobertura anterior indicada en la NCD para procedimientos de reparación percutánea de la válvula mitral por cateterismo (TEER)

Esta NCD es para los procedimientos TEER de la válvula mitral orientados a tratar la regurgitación mitral (MR) funcional y para la cobertura continua de TEER orientada a tratar la MR degenerativa a través de cobertura con desarrollo de evidencia (CED) y participación obligatoria en el registro.

Los CMS cubren específicamente la TEER de la válvula mitral con CED para tratar la MR funcional moderada a grave o grave. Esto está cubierto cuando el paciente es sintomático a pesar de dosis estables de la terapia médica guiada por pautas (GDTM) de máxima tolerancia más terapia de resincronización cardíaca, si corresponde. Los CMS también pueden cubrir la TEER para el tratamiento de la MR degenerativa sintomática cuando se proporciona de conformidad con las indicaciones aprobadas por la​​​​​​​ FDA. La NCD también incluye requisitos sobre la infraestructura y cantidad de procedimientos del hospital, además de requisitos relativos a la cantidad de procedimientos operativos.

Fecha de vigencia: 1/19/2021 - Pruebas de detección del cáncer colorrectal (CRC) - Pruebas de biomarcadores en la sangre

Los CMS emitieron una NCD para pruebas de detección del cáncer colorrectal. Para servicios prestados a partir del 19 de enero de 2021, los CMS determinaron que la prueba de biomarcadores en la sangre es una prueba de detección del cáncer colorrectal apropiada una vez cada 3 años para beneficiarios de Medicare cuando:

  • Se realiza en un laboratorio certificado por los Clinical Laboratory Improvement Amendments (CLIA)
  • Es solicitada por un médico tratante

Asimismo, se deben cumplir todos los requisitos que se detallan a continuación. El paciente debe:

  • Tener entre 50 y 85 años de edad
  • Ser asintomático (no presentar signos o síntomas de enfermedad colorrectal, tales como dolor gastrointestinal en la parte baja del abdomen, sangre en las heces o una prueba de guayacol de sangre oculta en la materia fecal o una prueba inmunoquímica fecal con resultado positivo)
  • Tener un riesgo promedio de padecer cáncer colorrectal (sin antecedentes personales de pólipos adenomatosos, cáncer colorrectal o enfermedad intestinal inflamatoria, como enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa; sin antecedentes familiares de cáncer colorrectal o pólipos adenomatosos, poliposis adenomatosa familiar o cáncer colorrectal hereditario no poliposo)

La prueba de detección de biomarcadores en la sangre debe cumplir con todos los siguientes requisitos:

  • Autorización de comercialización de la FDA con indicación de prueba de detección de cáncer colorrectal
  • Características de desempeño comprobado de la prueba para detección en sangre con una sensibilidad igual o superior al 74% y una especificidad igual o superior al 90% en la detección del cáncer colorrectal, en comparación con el estándar reconocido (que se acepta como colonoscopía en este momento), de acuerdo con los estudios básicos incluidos en las etiquetas de la FDA

En vigencia a partir del: 7/1/2020 - los CMS emitieron una actualización para el manual de determinaciones de cobertura nacional (NCD) de Medicare

con respecto a la secuenciación de última generación (NGS). Una NCD que amplía la cobertura de Medicare Original también tiene carácter obligatorio para las organizaciones de Medicare Advantage.

Los CMS han rescindido y reemplazado el comunicado 11055 (LRR-2021-GOV-5629445) por el comunicado 11461. Los CMS han revisado el requisito comercial 12483.1 y la planilla correspondiente para alinearse con los cambios realizados en solicitudes de cambio anteriores.

El resto de la información permanece igual.

Fecha de vigencia: 12/1/2020 - Dispositivos de asistencia ventricular (VAD)

Los CMS notificaron a sus MAC que ofrecerán cobertura para los dispositivos de asistencia ventricular (VAD), de acuerdo con ciertas condiciones y criterios. Los VAD, o dispositivos de asistencia ventricular izquierda (LVAD), son bombas de sangre mecánicas que se colocan por vía quirúrgica en 1 o ambos ventrículos intactos del corazón cuando está dañado o debilitado para ayudar a bombear sangre. La sección 20.9.1 del manual de NCD de Medicare estableció las condiciones de cobertura para los VAD.

Se trata de una determinación de cobertura nacional (NCD) que amplía la cobertura y que también estará subordinada a las organizaciones Medicare Advantage.

Se ofrece cobertura para VAD y LVAD si están aprobados por la FDA para asistencia circulatoria mecánica de corto plazo (por ejemplo, como "puente hacia la recuperación" y "puente hacia el trasplante") o de largo plazo (por ejemplo, como terapia de destino) en pacientes con insuficiencia cardíaca que reúnan los siguientes criterios:

  • Tengan una insuficiencia cardíaca de clase IV según la escala de la New York Heart Association (NYHA)
  • Tengan una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (LVEF) igual o inferior al 25%
  • Dependan de medicamentos inotrópicos o tengan un índice cardíaco (IC) de 2.2 L/min/m cuando no toman medicamentos inotrópicos

Además, el paciente debe cumplir con 1 de las sigiuentes condiciones:

  • Tener una gestión médica óptima (OMM), de acuerdo con las pautas vigentes sobre prácticas para la insuficiencia cardíaca, durante al menos 45 de los últimos 60 y no responda adecuadamente
  • Tener una insuficiencia cardíaca avanzada durante al menos 14 días y depender de una bomba de balón intraaórtica (IABP) o un sistema de asistencia circulatoria mecánica temporal similar por al menos 7 días

Los beneficiarios que reciban un VAD o LVAD deben ser atendidos por un equipo de profesionales médicos que trabaje en el centro médico y el equipo debe incluir personas que tengan experiencia laboral con pacientes antes y después de la colocación de un VAD o LVAD. El equipo debe incluir:

  • Al menos 1 médico acreditado para realizar cirugía cardiotorácica y experiencia individual de colocación de al menos 10 LVAD intracorpóreos duraderos en el transcurso de los 36 meses anteriores, con actividad en el último año
  • Al menos 1 cardiólogo capacitado en insuficiencia cardíaca avanzada con competencia clínica en el manejo médico y mecánico con dispositivos como los VAD, y competencia clínica en el manejo de pacientes antes y después de la colocación de un VAD
  • Un coordinador de programas de VAD
  • Un trabajador social
  • Un especialista en cuidados paliativos

Los CMS publicaron en el sitio Web de los CMS (el enlace abre en una nueva ventana) el proceso para que las organizaciones soliciten a los CMS la aprobación para ser designadas como organización de acreditación para centros de colocación de VAD y una lista de organizaciones de acreditación aprobadas, versiones estándar aprobadas y centros acreditados.

Clasificación Internacional de Enfermedades, Décima Versión (CIE-10), y otras actualizaciones de codificación de las NCD

En vigencia a partir del 1 de abril de 2023, los CMS efectuaron una actualización de mantenimiento a las conversiones de CIE-10 y otras actualizaciones de codificación específicas para las NCD.

Los CMS publicaron el Comunicado 11646 para efectuar una actualización de mantenimiento de las conversiones de CIE-10 y otras actualizaciones de codificación específicas de NCD. Estos cambios en la codificación de las NCD son el resultado de los códigos recientemente disponibles, las revisiones de codificación a las NCD presentadas por separado, o los comentarios recibidos sobre la codificación. Los cambios previos de codificación a las NCD aparecen en las actualizaciones trimestrales CIE-10, las cuales puede encontrar en:

Ahí también encontrará otros CR que implementen NCD con la nueva política. Las revisiones de CIE-10 y otras actualizaciones de codificación específicas de NCD se incluirán en publicaciones trimestrales subsiguientes y CR individuales según sea necesario. No se incluyen cambios relacionados con la política en las actualizaciones trimestrales CIE-10.

En vigencia a partir del 1 de enero de 2023: CMS efectuó una actualización de mantenimiento de la conversiones de CIE-10 y otras actualizaciones de codificación específicas de las NCD. Estos cambios en la codificación son el resultado de los códigos recientemente disponibles, las revisiones de codificación a las NCD presentadas por separado, o los comentarios recibidos sobre la codificación.

La transmisión 11545 con fecha 5 de agosto de 2022, queda sin efecto y se la reemplaza por la transmisión 11584, con fecha 31 de agosto de 2022 para (1) reemplazar las planillas NCD 180.1 para cumplir con BR 1 (los CMS adjuntaron una planilla incorrecta), (2) reemplazar las planillas NCD 110.24 para cumplir con BR 2 (modificar información CARVYKTI) y (3) ampliar la fecha de implementación de NCD 20.9.1, BR 3 al 3 de octubre de 2022. El resto de la información permanece igual.

Vigente a partir del 1 de octubre de 2022: los CMS emitieron instrucciones para implementar una actualización en la codificación de mantenimiento para la cobertura de IVIG para el tratamiento de las enfermedades de inmunodeficiencia primaria en el hogar.

Añadir un código de diagnóstico CIE-10-MC recientemente establecido y eliminar los códigos de diagnóstico CIE-9-MC obsoletos

La finalidad de este comunicado es implementar una actualización en la codificación de mantenimiento del capítulo 15, sección 50.6 del manual de pólizas con beneficios de Medicare (BPM), publicación (Pub.) 100-02, Cobertura de IVIG para el tratamiento de enfermedades de inmunodeficiencia primaria en el hogar. Esto agrega un código de tratamiento CIE-10-MC recientemente establecido aplicable a esta sección del BPM y elimina los códigos de diagnóstico CIE-9-MC obsoletos.

Código nuevo:

  • Se agregó D81.82 a la lista de códigos de diagnóstico aplicables para la cobertura de IVIG para el tratamiento de enfermedades de inmunodeficiencia primaria en el hogar

Códigos obsoletos (eliminados):

  • 279.04
  • 279.05
  • 279.06
  • 279.12
  • 279.2

No se incluyen cambios relacionados con la política con esta actualización de la codificación. Se seguirá efectuando cualquier cambio en la política de manera separado mediante el anuncio público vigente y duraderos y se comentará el reglamento y/o el proceso de determinación de cobertura nacional (NCD).

En vigencia a partir del: 10/1/2022 - Los CMS publicaron documentos para 2023 en su sitio Web, 2023 ICD-10-CM

Los archivos CIE-10 2023-MC contienen información sobre las actualizaciones de CIE-10-MC para el año fiscal 2023. Estos códigos CIE-10 2023-MC se utilizarán para altas entre el 1 de octubre de 2022 y el 30 de septiembre de 2023 y para servicios prestados a los pacientes entre el 1 de octubre de 2022 y el 30 de septiembre de 2023.

Los CMS publicaron los siguientes documentos en su sitio Web, CIE-2023 10-MC:

  • Anexo 2023
  • Descripciones del código 2023 en orden tabular
  • Tablas del código, tabular e índice del código 2023
  • Tabla de conversión CEI-10-MC para el año fiscal 2023, en vigencia a partir del 1 de octubre de 2022
  • Pautas CIE-10-MC para el año fiscal 2023

El sitio Web se puede encontrar en: https://www.cms.gov/medicare/icd-10/2023-icd-10-cm (link opens in new window)

En vigencia a partir del: 7/1/2022 - Los CMS proporcionaron una actualización de mantenimiento de las conversiones del Código Internacional de Enfermedades, décima revisión (CIE-10), y otras actualizaciones de codificación específicas para las determinaciones de cobertura nacional (NCD).

Actualización 04.29.2022

Los CMS emitieron la transmisión 11391, con fecha del 29 de abril de 2022, para rescindir y reemplazar la transmisión 11342. Se reemplazaron 2 planillas, NCD 160.18 (estimulación del nervio vago [VNS]) y NCD 110.24 (terapia de células T con receptores quiméricos de antígenos [CAR-T]).

El resto de la información permanece igual.

Actualización 04.07.2022

Los CMS han rescindido y reemplazado la transmisión 11264, con fecha del 10 de febrero de 2022, por la transmisión 11342, con fecha del 6 de abril de 2022 para:

  • Modificar las instrucciones de BR 12606.10 para NCD 110.24
  • BR 12606.2, corregir error tipográfico en la hoja de cálculo CIE-10 G40.384 de NCD 160.18, que debería ser G40.834
  • Modificar la verborrea sobre implementación (sin cambios en la fecha de implementación real)

El resto de la información es la misma.

En vigencia a partir del: 1/1/2022 Comunicado de los CMS - Cobertura de CR general: (1) Eliminación de 2 Determinaciones de cobertura nacional (NCD), (2) Actualizaciones de las condiciones de cobertura de la política de Terapia de nutrición médica (MNT) y (3) Actualizaciones para Rehabilitación pulmonar (PR), Rehabilitación cardíaca (CR) y Rehabilitación cardíaca intensiva (ICR) (COVID-19)

Los Centros para servicios de Medicare y Medicaid (CMS) publicaron una solicitud de cambio para que los contratistas de Medicare estén al tanto de las actualizaciones para eliminar 2 NCD, de las actualizaciones de la política de Terapia nutricional médica (MNT) y de las actualizaciones en Rehabilitación pulmonar (PR), Rehabilitación cardíaca (CR), y Rehabilitación cardíaca intensiva (ICR) que surgen de los cambios detallados en la reglamentación final del Cuadro de tarifas médicas (PFS) del año calendario 2022.

Actualización 05/24/2022

La actualización de los CMS es la siguiente:

El comunicado 11272, con fecha 18 de feb. de 2022, se anula y reemplaza por el comunicado 11426, con fecha 20 de mayo de 2022 para revisar el capítulo 32 de IOM para Pub. 100-04. En esta corrección no se realizaron revisiones para las Pub. 100-02 o Pub. 100-03 complementarias; las revisiones están relacionadas con Pub. 100-04. El resto de la información permanece igual.

Original

  • Actualizaciones en las condiciones de cobertura de Rehabilitación pulmonar (PR), Rehabilitación cardíaca (CR) y Rehabilitación cardíaca intensiva (ICR)
    • Los CMS han ampliado la cobertura de PR implementando el procedimiento NCD
    • Estas condiciones de cobertura se ven reflejadas en los diferentes manuales de programa de los CMS
  • Eliminación de NCD
    • Las siguientes 2 NCD se eliminarán del Manual de NCD:
      • NCD 180.2 Terapia nutricional enteral/parenteral
      • NCD 220.6 Exploraciones de tomografía por emisión de positrones (PET)
    • La cobertura de las 2 NCD anteriores vuelve a la discreción de MAC, vigente para reclamaciones con fechas de servicio a partir del 1 de enero de 2022.
  • Terapia de nutrición médica (MNT)
    • En vigencia a partir del 1 de ene. de 2022, las normativas en 42 CFR §§ 410.130 y 410.132 serán congruentes con el lenguaje del estatuto y Medicare cubrirá los servicios de MNT con la derivación de un médico (según lo que se define en 1861(r)(1) de la Ley).
    • Notas de los CMS: en vigencia a partir del 1 de ene. de 2022, las normativas en 42 CFR §§410.130 y 410.132 serán congruentes con el lenguaje del estatuto. Medicare cubrirá los servicios de MNT con la derivación de un médico (según lo definido en la sección 1861(r)(1) de la Ley de Seguridad Social). Para cumplir con los cambios involucrados de esta normativa, el Manual de procesamiento de reclamaciones, capítulo 4, sección 300, se ha actualizado para eliminar el requisito de que el médico "tratante" tenga de derivar la terapia de nutrición médica.

En vigencia a partir del 10/1/2022: comunicado de los CMS-revisión de CIE-10 y otras revisiones del código para NCD

Los CMS proporcionaron una actualización de mantenimiento de las conversiones del Código Internacional de Enfermedades, décima revisión (CIE-10), y otras actualizaciones de codificación específicas para las determinaciones de cobertura nacional (NCD).

Las revisiones incluyen actualizaciones a estos procedimientos:

  • 20.31 Programas de rehabilitación cardíaca intensiva (ICR)
  • 20.31.1 Rehabilitación cardíaca intensiva - Programa Pritikin
  • 20.31.2 Rehabilitación cardíaca intensiva - Programa Ornish para revertir la enfermedad cardíaca
  • 20.31.3 Rehabilitación cardíaca intensiva - Programa Benson-Henry
  • 90.2 Secuenciación de última generación (NGS)
  • 160.18 Estimulación del nervio vago
  • 180.1 Terapia de nutrición médica
  • 270.3 Productos autólogos derivados de la sangre para heridas crónicas que no cicatrizan

Vea las planillas de NCD relacionadas con estas revisiones (el enlace abre en una nueva ventana)

Las actualizaciones específicas a estas NCD se incluirán en publicaciones trimestrales subsiguientes según sea necesario.

Los CMS aclaran que la codificación (y los pagos) corresponden a un área separada y distinta del área de políticas y criterios de cobertura del programa Medicare.

En vigencia a partir del 7/1/2022: los CMS proporcionaron una actualización de mantenimiento de las conversiones del Código Internacional de Enfermedades, décima revisión (CIE-10) y otras actualizaciones de codificación específicas para las determinaciones de cobertura nacional (NCD), actualización del 6 de abril de 2022

Los CMS han rescindido y reemplazado la Transmisión 11264, con fecha del 10 de febrero de 2022, por la Transmisión 11342, con fecha del 6 de abril de 2022 para:

  • Modificar las instrucciones de BR 12606.10 para NCD 110.24
  • BR 12606.2, corregir error tipográfico en la hoja de cálculo CIE-10 G40.384 de NCD 160.18, que debería ser G40.834
  • Modificar la verborrea sobre implementación (sin cambios en la fecha de implementación real)

El resto de la información permanece igual.

En vigencia a partir del 7/1/2022: comunicado de los CMS-revisión de CIE-10 y otras revisiones del código para NCD

Los CMS proporcionaron una actualización sobre el mantenimiento de las conversiones CIE-10 y otras actualizaciones de codificación específicas para las determinaciones de cobertura nacional (NCD). Estos cambios en la codificación de las NCD son el resultado de los códigos recientemente disponibles, las revisiones de codificación a las NCD presentadas por separado, o los comentarios recibidos sobre la codificación.

Estas revisiones incluyen actualizaciones a estos procedimientos:

  • 20.4 Desfibriladores implantables automáticos
  • 20.9.1 Dispositivos de asistencia ventricular (VAD)
  • 20.31 Rehabilitación cardíaca intensiva
  • 20.31.1 Programa ICR Pritikin
  • 20.31.2 Programa ICR Ornish
  • 20.31.3 ICR Benson Henry
  • 30.3.3 Acupuntura para el dolor crónico en la región lumbar (cLBP)
  • 110.18 Aprepitant
  • 110.23 Trasplantes de células madre
  • 110.24 Trasplante de células T con CAR

Vea las planillas de NCD relacionadas con estas revisiones (el enlace abre en una nueva ventana)

Los CMS aclaran que la codificación (y los pagos) corresponden a un área separada y distinta del área de políticas y criterios de cobertura del programa Medicare.

Estos cambios de codificación en las NCD son el resultado de nuevos códigos disponibles, actualizaciones de codificación en las NCD publicadas por separado o comentarios recibidos sobre la codificación. Los cambios previos de codificación a las NCD aparecen en las actualizaciones trimestrales CIE-10, las cuales puede encontrar en el sitio Web de los CMS (el enlace abre en una nueva ventana).

Las revisiones de CIE-10 y otras actualizaciones de codificación específicas de NCD se incluirán en publicaciones trimestrales subsiguientes según sea necesario. Los cambios no relacionados con la póliza se incluyen con estas actualizaciones. Cualquier cambio a las NCD relacionado con la póliza seguirán implementándose mediante el proceso de NCD en vigencia hace mucho tiempo. Use este enlace para ver las planillas de NCD incluidas en esta CR (el enlace abre en una nueva ventana).

Los CMS hacen la siguiente aclaración:

Las conversiones de CIE-9 a CIE-10 no son coincidencias sistemáticas de 1 a 1. Además, no todos los códigos del CIE-10 aparecen en una guía completa de Mapeos de Equivalencias Generales (GEM)* u otras guías de mapeo apropiadas cuando se revisan en comparación con las políticas de NCD individuales.

*A partir del 1 de octubre de 2019, los CMS ya no proveen los GEM.

En vigencia a partir del 4/2022: solicitud de cambio para retirar y reemplazar el Comunicado 11068.

Transmittal 11068, con fecha del 21 de octubre de 2021, será retirado y reemplazado por Transmittal 11179, con fecha del 12 de enero de 2022. Esta actualización agrega BR 12480.10.1 al documento adjunto de NCD 110.24, terapia con receptores de antígenos quiméricos (CAR-T). Además, la actualización añade códigos de procedimiento genéricos, no especificados, para aclarar lo relativo a la cobertura y el procesamiento de reclamaciones en la sección de la póliza y revisar la fecha de implementación. El resto de la información permanece igual.

En vigencia a partir del 4/2022, los CMS efectuaron una actualización de mantenimiento a las conversiones de CIE-10 y otras actualizaciones de codificación específicas para las NCD

Estos cambios de codificación en las NCD son el resultado de nuevos códigos disponibles, actualizaciones de codificación en las NCD publicadas por separado o comentarios recibidos sobre la codificación.

Los CMS aclaran que la codificación (y los pagos) corresponden a un área separada y distinta del área de políticas y criterios de cobertura del programa Medicare.

En vigencia a partir del 1/20/2022: se rescindió la transmisión 11171 y fue reemplazada por la transmisión 11214. Productos derivados de la sangre para heridas crónicas que no cicatrizan, actualización 20 de ene. de 2022.

Esta actualización:

  • Proporciona una aclaración a la nota en las instrucciones de procesamiento de reclamaciones, Pub.100-04, requisito de negocio 12403.04-01
  • Actualizaciones del título para el documento adjunto NCD 270.3 Productos derivados de la sangre para heridas crónicas que no cicatrizan

Esta corrección no supone ninguna revisión de la publicación complementaria 100-03. Todas las revisiones están relacionadas con la publicación 100-04. El resto de la información permanece igual.

En vigencia a partir del 1/12/2022: la transmisión 11119, con fecha del 10 de septiembre de 2021, se rescindirá y será reemplazada por la transmisión 11171. Productos derivados de la sangre para heridas crónicas que no cicatrizan, actualización 12 de ene. de 2022.

Esta actualización agrega el código G0465 del Healthcare Common Procedure Coding System (HCPCS) (Sistema de códigos de procedimientos comunes de atención de la salud) a las instrucciones e incluye información adicional sobre HCPCS cod G0460. Esta corrección:

  • Modifica el documento adjunto del IOM para su publicación 100-04
  • Actualiza la sección de antecedentes para su publicación 100-04 y BR 12403-04.1 hasta 12403 - 04.2.2
  • Actualiza BR 12403- 04.3 hasta 12403 - 04.6

Esta corrección no supone ninguna revisión de la publicación complementaria 100-03. Todas las revisiones están relacionadas con la publicación 100-04. El resto de la información permanece igual.

En vigencia a partir del 1/1/2022: a menos que se indique lo contrario en los requisitos, los CMS han emitido una solicitud de cambio (CR) para una actualización de mantenimiento a las conversiones del CIE-2022 y otras actualizaciones de codificación específicas a las NCD

Los CMS aclaran que la codificación (y los pagos) corresponden a un área separada y distinta del área de políticas y criterios de cobertura del programa Medicare.

En vigencia a partir del 11/10/2021 - Los documentos de transmisión 10981, con fecha del 8 de septiembre de 2021, serán rescindidos y reemplazados por los documentos de transmisión 11119. Productos derivados de la sangre para heridas crónicas que no cicatrizan, actualización 10 de nov. de 2021.

Los cambios en esta actualización incluyen:

  • Cambiar Business BR 12403-04.2, BR 12403 - 04.2.1 y BR 12403 - 04.2.2 para cancelar
  • Revisar los mensajes BR 12403 - 04.4.2.2
  • Agregar BR 12403 - 042.2.1
  • Eliminar la Parte A de BR 12403 -04.3 y BR 12403 - 04.3.1
  • Revisa el término de BR 12403 - 04.5 y extiende la fecha de implementación

Esta corrección no supone ninguna revisión de la publicación complementaria 100-03. Todas las revisiones están relacionadas con la publicación 100-04. El resto de la información permanece igual.

Fecha de vigencia 9/28/2021 - Los documentos de transmisión 10963 serán rescindidos y reemplazados por los documentos de transmisión 11025.

Los cambios en esta actualización incluyen:

  • Revisar la hoja de cálculo 110.23, trasplantes de células madre, para volver a agregar 30 códigos de diagnóstico a la pestaña de diagnósticos eliminada por error
  • Añadir notas de anulación a BR 12399.2, NCD 110.23, trasplantes de células madre, y 12399.5.1, NCD 160.18 VNS
  • Añadir la codificación actualizada a BR 12399.3, NCD 110.24, CAR-T, y su hoja de cálculo asociada, y actualizar BR 5 y 5.1, NCD 160.18, VNS, y su hoja de cálculo asociada, para reflejar las revisiones de código

El resto de la información permanece igual.

En vigencia a partir del 9/27/2021: comunicado de los CMS - Revisiones para la Determinación de cobertura nacional (NCD) 240.2 (uso doméstico de oxígeno) y 240.2.2 (uso doméstico de oxígeno para brotes de cefalea)

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) anulan el comunicado 11263, con fecha 10 de feb. de 2022, que se reemplaza por el comunicado 11429, con fecha 23 de mayo de 2022 para extender la fecha de implementación al 3 de ene. de 2023.

Este aviso tiene vigencia para reclamaciones con fechas de servicio a partir del 27 de sept. de 2021:

  • Los CMS eliminan NCD 240.2.2 del Manual NCD de Medicare, donde se finaliza con CED y se habilita a los contratistas administrativos de Medicare (MAC) para elaborar determinaciones de cobertura sobre el uso de oxígeno en el hogar y equipo de oxígeno para brotes de cefalea (de conformidad con lo permitido en la Subsección D de NCD 240.2 revisado).
  • Los CMS evalúan NCD 240.2, Uso doméstico de oxígeno, en el Manual NCD de Medicare para ampliar a nivel nacional el acceso a oxígeno y equipos de oxígeno en el hogar para los pacientes.

La terapia de oxígeno y los equipos de oxígeno están cubiertos para uso domiciliario en caso de afecciones graves o crónicas, ya sean a corto o largo plazo, cuando el paciente presenta hipoxemia, de conformidad con lo determinado en la sección B de las Indicaciones cubiertas a nivel nacional.

  • Las reclamaciones iniciales para terapia de oxígeno para pacientes hipoxémicos deben estar respaldadas por los resultados de pruebas clínicas que el médico tratante haya ordenado y evaluado.
  • La cláusula NCD 240.2, Uso doméstico de oxígeno modificada identifica las circunstancias de oxígeno y equipo de oxígeno de uso domiciliario que no tienen cobertura
  • MAC puede decidir que la cobertura de oxígeno y equipo de oxígeno en el hogar es razonable y necesaria para pacientes con una necesidad médica que no presentan cuadro de hipoxemia (según lo definido en la NCD) y que por el contrario no están excluidos por las indicaciones que no están cubiertas a nivel nacional, que se describen en la NCD

En vigencia a partir del 1 de julio de 2021, los CMS proporcionaron una actualización de mantenimiento de las conversiones del Código Internacional de Enfermedades, décima revisión (CIE-1), y otras actualizaciones de codificación específicas para las determinaciones de cobertura nacional (NCD)

Actualización 08.05.2022

Los CMS publicaron el Comunicado 11545 para efectuar una actualización de mantenimiento de las conversiones de CIE-10 y otras actualizaciones de codificación específicas de NCD. Estos cambios en la codificación de las NCD son el resultado de los códigos recientemente disponibles, las revisiones de codificación a las NCD presentadas por separado, o los comentarios recibidos sobre la codificación. Los cambios previos de codificación a las NCD aparecen en las actualizaciones trimestrales CIE-10, que se pueden encontrar en el sitio Web de los CMS (el enlace abre en una nueva ventana).

Los CMS emitieron la siguiente información en la transmisión 11453 el 10 de junio de 2022:

La transmisión 10832, con fecha del 2 de junio de 2021, será rescindida y reemplazada por la transmisión 11453, con fecha del 10 de junio de 2022, para revisar la NCD 90. 2. La NGS revisa los requisitos comerciales 12124.2 y 12124.2.1 y su planilla de códigos asociada conservando todos los códigos de diagnóstico de la CIE-10 NOC propuestos para su eliminación a partir del 1 de julio de 2022.

Vea Transmittal 11453 para obtener más información (el PDF abre en una ventana nueva)

Fecha de vigencia: 6/2/2021 - Los CMS efectuaron una actualización de mantenimiento a las conversiones del CIE-10 y otras actualizaciones de codificación específicas a las NCD

Para esta actualización, se rescindió la transmisión 10804 y fue reemplazada por la transmisión 10832 para modificar las planillas de NCD 90.2, Secuenciación de última generación, y 230.9, Criocirugía de próstata.

Las planillas de NCD se encuentran en el sitio Web de los CMS (el enlace abre en una nueva ventana).

Fecha de vigencia: 5/17/2021 - Los CMS efectuaron una actualización de mantenimiento a las conversiones del CIE-10 y otras actualizaciones de codificación específicas a las NCD

Se rescindió la transmisión 10624 y fue reemplazada por la transmisión 10804 para realizar varios cambios al requisito para empresas (BR) 12124.2 y la NCD 90.2 sobre secuenciación de última generación (NGS).

Estos cambios son:

  • Conservar los códigos previamente eliminados por 1 año y luego eliminar después de capacitar a los proveedores
  • Agregar 3 códigos de terminología procedimental y los códigos de diagnóstico correspondientes del CIE-10
  • Agregar 1 código de diagnóstico del CIE-10
  • Eliminar 12 códigos de diagnóstico del CIE-10 vencidos

Esta corrección también agrega el requisito BR 12124.2.1 y actualiza la planilla sobre NGS de la NCD 90.02. El resto de la información permanece igual.

Para las NCD realizadas hace más de 18 meses, visite la página web de la cobertura de Medicare en CMS.gov (el enlace abre en una nueva ventana), that provides:

  1. Una lista de todas las NCD que incluye tanto las determinaciones de cobertura pendientes como las cerradas
  2. Todos los análisis de cobertura nacional (NCA) y los memos de decisión definitiva
  3. Un índice de LCD
  4. Posibilidad a los usuarios de suscribirse a la lista de distribución de cobertura de los CMS y de recibir notificaciones semanales cuando se actualizan los documentos de cobertura nacional, como NCA y NCD. Los suscriptores de la lista de distribución también reciben actualizaciones especiales, que incluyen anuncios de los CMS sobre nuevos temas abiertos a decisión nacional, publicaciones de memos sobre decisiones y publicaciones de informes de evaluación tecnológica (TA) definitiva
  5. Todas las actualizaciones de cobertura por correo electrónico se organizan por año
  6. Una base de datos de NCD en la que se puede buscar
  7. Enlaces al nombre y correo electrónico del personal para cada tema de cobertura a fin de que los individuos interesados puedan enviar preguntas y comentarios