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Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés) implementan cambios en los servicios que Medicare cubre y actualiza estos cambios a través de determinaciones de cobertura nacional. A continuación las últimas actualizaciones de CMS sobre determinaciones de cobertura nacional:
Los MS emitieron un comunicado para informar acerca de la revisión de 240.2 del manual de determinaciones de cobertura nacional (NCD), publicación (Pub.) 100-03, capítulo 1, parte 4 y para notificar a los contratistas administrativos de Medicare (MAC) sobre los cambios asociados con esta NCD, vigente a partir del 27 de septiembre de 2021, con las enmiendas efectuadas el 8 de julio de 2022.
El 8 de julio de 2022, los CMS reconsideraron y enmendaron la NCD 240.2 de forma restrictiva para conformar el período de cobertura inicial que se describe en la sección D con el plazo especificado en §1834(a)(5)(E) de la Ley de Seguro Social. En concreto, los CMS corrigieron el período de cobertura inicial para pacientes en la sección D de la NCD 240.2 de 120 a 90 días para poder cumplir con el período estatutorio de 90 días. No se reconsideró ni corrigió ninguna otra parte de la NCD 240.2. Como §1834(a)(5)(E) de la Ley de Seguridad Social era la autoridad de control continua, las políticas de cobertura en la NCD 240.2 permanecen vigentes a partir del 27 de septiembre de 2021.
El resto de la información permanece igual.
Los CMS están ampliando los criterios para los pacientes y eliminando los requisitos de que, en el caso de aquellas personas cuyas pruebas auditivas con una puntuación de > 40% y ≤ 60%, se cubrirán los implantes cocleares.
Los CMS concluyeron que la evidencia es suficiente para determinar que se cubrirán los implantes cocleares para el tratamiento de la pérdida de la audición moderada a profunda, bilateral, pre o poslingüística y neurosensorial en pacientes que demuestren un beneficio limitado de la amplificación. El beneficio limitado de la amplificación se define mediante pruebas con una puntuación menor o igual al 60% para la corrección de condiciones auditivas con el uso del artefacto que mejor corrija la condición mediante pruebas grabadas de reconocimiento de oraciones en un contexto abierto. Los pacientes deben cumplir todos los criterios que se detallan a continuación.
En vigencia a partir del 7 de abril de 2022, los CMS cubren los anticuerpos monoclonales aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) dirigidos contra el amiloide para el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer (EA) cuando se suministran de acuerdo con el criterio de cobertura con desarrollo de evidencia (CED) para pacientes con un diagnóstico clínico de discapacidad cognitiva leve (MCI) debido a la EA o demencia por EA leve, ambos con presencia confirmada de patología beta amiloide consistente con la EA.
Los anticuerpos monoclonales dirigidos contra el amiloide indicados para el tratamiento de EA están cubiertos cuando se suministran de acuerdo con las indicaciones aprobadas por la FDA en pruebas respaldadas por los Institutos Nacionales de Salud (NIH).
Para cualquier estudio aprobado por los CMS o prueba respaldada por los NIH que incluya una tomografía por emisión de positrones (PET) para beta amiloides como parte del protocolo, se determinó que estos ensayos de estudios también cumplen los requisitos de CED que se incluyen en la determinación de cobertura nacional sobre las tomografías por emisión de positrones para beta amiloides ante demencia y enfermedades neurodegenerativas (220.6.20).
Los anticuerpos monoclonales dirigidos contra el amiloide para el tratamiento de la EA que se proporcionen fuera de un ensayo controlado aleatorizado aprobado por la FDA, estudios aprobados por los CMS o estudios respaldados por los NIH no tienen cobertura a nivel nacional.
Los ensayos clínicos aprobados en forma individual requieren un nuevo código de HCPCS específico según la terapia que se estudie. Las terapias con aprobación de la FDA a las que no se les haya asignado un código HCPCS específico se identificarán con los códigos HCPCS existentes J3490 y J3590. Se incluyen los comunicados subsecuentes a continuación.
Los CMS publicaron una solicitud de cambio para informar a las partes interesadas que amplían la elegibilidad de los beneficiarios para las pruebas de detección de cáncer de pulmón con LDCT.
Los cambios en esta actualización incluyen:
Nota: Como resultado de la revisión de los criterios de elegibilidad para este NCD, los CMS reemplazan el texto actual de la Sección 210.14 del Manual de NCD, publicación (Pub.) 100-03, Capítulo 1, Parte 4, y la sección 220, capítulo 18 del Manual de procesamiento de reclamaciones, Pub. 100-04.
Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) aprobaron los anticuerpos monoclonales dirigidos contra el amiloide para el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer (EA) cuando se suministran de acuerdo con la Sección B (criterios de cobertura) bajo la cobertura con desarrollo de evidencia (CED) para los pacientes que tienen:
Un diagnóstico clínico de deterioro cognitivo leve (DCL) debido a la EA o de demencia leve por EA, ambos con presencia confirmada de patología beta amiloide consistente con la EA.
Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) anunciaron una decisión definitiva para una determinación de cobertura nacional (NCD) titulada Prueba de detección de cáncer de pulmón con tomografía computarizada de baja dosis (LDCT) (CAG-00439R), la cual amplía la cobertura para la detección del cáncer de pulmón con tomografía computarizada de baja dosis (LDCT) para mejorar los resultados de salud de las personas con cáncer de pulmón.
Los beneficiarios de Medicare pueden recibir una tomografía computarizada de baja dosis (LDCT) cuando se cumplen los siguientes criterios:
Esta decisión definitiva:
Los CMS agregaron un requisito a los criterios de NCD para que los centros de radiología (diagnóstico por imágenes) utilicen un sistema estandarizado de identificación, clasificación y reporte de nódulos pulmonares.
Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) analizó la evidencia de la terapia con células T con CAR en pacientes oncológicos y y cubrirá la terapia con células T con CAR aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) bajo las condiciones especificadas en la Publicación 100-03, manual de la Determinación de cobertura nacional (NCD), sección 110.24. Entra en vigencia para las reclamaciones con fechas de servicio a partir del 7 de agosto de 2019, los CMS cubren el tratamiento del cáncer con células T con al menos un receptor de antígeno quimérico (CAR) cuando se lleva a cabo en un centro médico inscrito en el programa Estrategia de Evaluación y Mitigación de Riesgos (REMS) de la FDA y se usa para una indicación médicamente aceptada, según la Ley de Seguro Social, sección 1861(t)(2); es decir, se utiliza de acuerdo con una indicación aprobada por la FDA (según la etiqueta aprobada por la FDA para ese producto), o para otros usos cuando el producto ha sido aprobado por la FDA y el uso está respaldado en uno o más compendios aprobados por los CMS.
El propósito de esta solicitud de cambio general es informar a los contratistas de Medicare sobre las actualizaciones para eliminar 2 NCD.
Las siguientes 2 NCD se eliminarán del Manual de NCD:
La cobertura de las 2 NCD anteriores vuelve a la discreción de MAC, vigente para reclamaciones con fechas de servicio a partir del 1 de enero de 2022.
En lo referente a reclamaciones con fecha de servicio del 13 de abril de 2021 o posterior, los CMS cubrirán PRP autólogo para el tratamiento de heridas crónicas que no cicatrizan por diabetes por una duración de 20 semanas. El PRP autólogo usado para tratamiento debe ser preparado por dispositivos cuyas indicaciones aprobadas por la FDA incluyan el control de heridas cutáneas que supuren, como úlceras por diabetes.
La cobertura del PRP autólogo para el tratamiento de heridas crónicas que no cicatrizan por diabetes que superen las 20 semanas será determinada por los MAC locales. La cobertura del PRP autólogo para el tratamiento de todas las demás heridas crónicas que no cicatrizan será determinada pro los MAC locales.
Esta NCD es para los procedimientos TEER de la válvula mitral orientados a tratar la regurgitación mitral (MR) funcional y para la cobertura continua de TEER orientada a tratar la MR degenerativa a través de cobertura con desarrollo de evidencia (CED) y participación obligatoria en el registro.
Los CMS cubren específicamente la TEER de la válvula mitral con CED para tratar la MR funcional moderada a grave o grave. Esto está cubierto cuando el paciente es sintomático a pesar de dosis estables de la terapia médica guiada por pautas (GDTM) de máxima tolerancia más terapia de resincronización cardíaca, si corresponde. Los CMS también pueden cubrir la TEER para el tratamiento de la MR degenerativa sintomática cuando se proporciona de conformidad con las indicaciones aprobadas por la FDA. La NCD también incluye requisitos sobre la infraestructura y cantidad de procedimientos del hospital, además de requisitos relativos a la cantidad de procedimientos operativos.
Los CMS emitieron una NCD para pruebas de detección del cáncer colorrectal. Para servicios prestados a partir del 19 de enero de 2021, los CMS determinaron que la prueba de biomarcadores en la sangre es una prueba de detección del cáncer colorrectal apropiada una vez cada 3 años para beneficiarios de Medicare cuando:
Asimismo, se deben cumplir todos los requisitos que se detallan a continuación. El paciente debe:
La prueba de detección de biomarcadores en la sangre debe cumplir con todos los siguientes requisitos:
con respecto a la secuenciación de última generación (NGS). Una NCD que amplía la cobertura de Medicare Original también tiene carácter obligatorio para las organizaciones de Medicare Advantage.
Los CMS han rescindido y reemplazado el comunicado 11055 (LRR-2021-GOV-5629445) por el comunicado 11461. Los CMS han revisado el requisito comercial 12483.1 y la planilla correspondiente para alinearse con los cambios realizados en solicitudes de cambio anteriores.
El resto de la información permanece igual.
Los CMS notificaron a sus MAC que ofrecerán cobertura para los dispositivos de asistencia ventricular (VAD), de acuerdo con ciertas condiciones y criterios. Los VAD, o dispositivos de asistencia ventricular izquierda (LVAD), son bombas de sangre mecánicas que se colocan por vía quirúrgica en 1 o ambos ventrículos intactos del corazón cuando está dañado o debilitado para ayudar a bombear sangre. La sección 20.9.1 del manual de NCD de Medicare estableció las condiciones de cobertura para los VAD.
Se trata de una determinación de cobertura nacional (NCD) que amplía la cobertura y que también estará subordinada a las organizaciones Medicare Advantage.
Se ofrece cobertura para VAD y LVAD si están aprobados por la FDA para asistencia circulatoria mecánica de corto plazo (por ejemplo, como "puente hacia la recuperación" y "puente hacia el trasplante") o de largo plazo (por ejemplo, como terapia de destino) en pacientes con insuficiencia cardíaca que reúnan los siguientes criterios:
Además, el paciente debe cumplir con 1 de las sigiuentes condiciones:
Los beneficiarios que reciban un VAD o LVAD deben ser atendidos por un equipo de profesionales médicos que trabaje en el centro médico y el equipo debe incluir personas que tengan experiencia laboral con pacientes antes y después de la colocación de un VAD o LVAD. El equipo debe incluir:
Los CMS publicaron en el sitio Web de los CMS (el enlace abre en una nueva ventana) el proceso para que las organizaciones soliciten a los CMS la aprobación para ser designadas como organización de acreditación para centros de colocación de VAD y una lista de organizaciones de acreditación aprobadas, versiones estándar aprobadas y centros acreditados.
Los CMS publicaron el Comunicado 11646 para efectuar una actualización de mantenimiento de las conversiones de CIE-10 y otras actualizaciones de codificación específicas de NCD. Estos cambios en la codificación de las NCD son el resultado de los códigos recientemente disponibles, las revisiones de codificación a las NCD presentadas por separado, o los comentarios recibidos sobre la codificación. Los cambios previos de codificación a las NCD aparecen en las actualizaciones trimestrales CIE-10, las cuales puede encontrar en:
Ahí también encontrará otros CR que implementen NCD con la nueva política. Las revisiones de CIE-10 y otras actualizaciones de codificación específicas de NCD se incluirán en publicaciones trimestrales subsiguientes y CR individuales según sea necesario. No se incluyen cambios relacionados con la política en las actualizaciones trimestrales CIE-10.
La transmisión 11545 con fecha 5 de agosto de 2022, queda sin efecto y se la reemplaza por la transmisión 11584, con fecha 31 de agosto de 2022 para (1) reemplazar las planillas NCD 180.1 para cumplir con BR 1 (los CMS adjuntaron una planilla incorrecta), (2) reemplazar las planillas NCD 110.24 para cumplir con BR 2 (modificar información CARVYKTI) y (3) ampliar la fecha de implementación de NCD 20.9.1, BR 3 al 3 de octubre de 2022. El resto de la información permanece igual.
La finalidad de este comunicado es implementar una actualización en la codificación de mantenimiento del capítulo 15, sección 50.6 del manual de pólizas con beneficios de Medicare (BPM), publicación (Pub.) 100-02, Cobertura de IVIG para el tratamiento de enfermedades de inmunodeficiencia primaria en el hogar. Esto agrega un código de tratamiento CIE-10-MC recientemente establecido aplicable a esta sección del BPM y elimina los códigos de diagnóstico CIE-9-MC obsoletos.
Código nuevo:
Códigos obsoletos (eliminados):
No se incluyen cambios relacionados con la política con esta actualización de la codificación. Se seguirá efectuando cualquier cambio en la política de manera separado mediante el anuncio público vigente y duraderos y se comentará el reglamento y/o el proceso de determinación de cobertura nacional (NCD).
Los archivos CIE-10 2023-MC contienen información sobre las actualizaciones de CIE-10-MC para el año fiscal 2023. Estos códigos CIE-10 2023-MC se utilizarán para altas entre el 1 de octubre de 2022 y el 30 de septiembre de 2023 y para servicios prestados a los pacientes entre el 1 de octubre de 2022 y el 30 de septiembre de 2023.
Los CMS publicaron los siguientes documentos en su sitio Web, CIE-2023 10-MC:
El sitio Web se puede encontrar en: https://www.cms.gov/medicare/icd-10/2023-icd-10-cm (link opens in new window)
Actualización 04.29.2022
Los CMS emitieron la transmisión 11391, con fecha del 29 de abril de 2022, para rescindir y reemplazar la transmisión 11342. Se reemplazaron 2 planillas, NCD 160.18 (estimulación del nervio vago [VNS]) y NCD 110.24 (terapia de células T con receptores quiméricos de antígenos [CAR-T]).
El resto de la información permanece igual.
Actualización 04.07.2022
Los CMS han rescindido y reemplazado la transmisión 11264, con fecha del 10 de febrero de 2022, por la transmisión 11342, con fecha del 6 de abril de 2022 para:
El resto de la información es la misma.
Los Centros para servicios de Medicare y Medicaid (CMS) publicaron una solicitud de cambio para que los contratistas de Medicare estén al tanto de las actualizaciones para eliminar 2 NCD, de las actualizaciones de la política de Terapia nutricional médica (MNT) y de las actualizaciones en Rehabilitación pulmonar (PR), Rehabilitación cardíaca (CR), y Rehabilitación cardíaca intensiva (ICR) que surgen de los cambios detallados en la reglamentación final del Cuadro de tarifas médicas (PFS) del año calendario 2022.
Actualización 05/24/2022
La actualización de los CMS es la siguiente:
El comunicado 11272, con fecha 18 de feb. de 2022, se anula y reemplaza por el comunicado 11426, con fecha 20 de mayo de 2022 para revisar el capítulo 32 de IOM para Pub. 100-04. En esta corrección no se realizaron revisiones para las Pub. 100-02 o Pub. 100-03 complementarias; las revisiones están relacionadas con Pub. 100-04. El resto de la información permanece igual.
Original
Los CMS proporcionaron una actualización de mantenimiento de las conversiones del Código Internacional de Enfermedades, décima revisión (CIE-10), y otras actualizaciones de codificación específicas para las determinaciones de cobertura nacional (NCD).
Las revisiones incluyen actualizaciones a estos procedimientos:
Vea las planillas de NCD relacionadas con estas revisiones (el enlace abre en una nueva ventana)
Las actualizaciones específicas a estas NCD se incluirán en publicaciones trimestrales subsiguientes según sea necesario.
Los CMS aclaran que la codificación (y los pagos) corresponden a un área separada y distinta del área de políticas y criterios de cobertura del programa Medicare.
Los CMS han rescindido y reemplazado la Transmisión 11264, con fecha del 10 de febrero de 2022, por la Transmisión 11342, con fecha del 6 de abril de 2022 para:
El resto de la información permanece igual.
Los CMS proporcionaron una actualización sobre el mantenimiento de las conversiones CIE-10 y otras actualizaciones de codificación específicas para las determinaciones de cobertura nacional (NCD). Estos cambios en la codificación de las NCD son el resultado de los códigos recientemente disponibles, las revisiones de codificación a las NCD presentadas por separado, o los comentarios recibidos sobre la codificación.
Estas revisiones incluyen actualizaciones a estos procedimientos:
Vea las planillas de NCD relacionadas con estas revisiones (el enlace abre en una nueva ventana)
Los CMS aclaran que la codificación (y los pagos) corresponden a un área separada y distinta del área de políticas y criterios de cobertura del programa Medicare.
Estos cambios de codificación en las NCD son el resultado de nuevos códigos disponibles, actualizaciones de codificación en las NCD publicadas por separado o comentarios recibidos sobre la codificación. Los cambios previos de codificación a las NCD aparecen en las actualizaciones trimestrales CIE-10, las cuales puede encontrar en el sitio Web de los CMS (el enlace abre en una nueva ventana).
Las revisiones de CIE-10 y otras actualizaciones de codificación específicas de NCD se incluirán en publicaciones trimestrales subsiguientes según sea necesario. Los cambios no relacionados con la póliza se incluyen con estas actualizaciones. Cualquier cambio a las NCD relacionado con la póliza seguirán implementándose mediante el proceso de NCD en vigencia hace mucho tiempo. Use este enlace para ver las planillas de NCD incluidas en esta CR (el enlace abre en una nueva ventana).
Los CMS hacen la siguiente aclaración:
Las conversiones de CIE-9 a CIE-10 no son coincidencias sistemáticas de 1 a 1. Además, no todos los códigos del CIE-10 aparecen en una guía completa de Mapeos de Equivalencias Generales (GEM)* u otras guías de mapeo apropiadas cuando se revisan en comparación con las políticas de NCD individuales.
*A partir del 1 de octubre de 2019, los CMS ya no proveen los GEM.
Transmittal 11068, con fecha del 21 de octubre de 2021, será retirado y reemplazado por Transmittal 11179, con fecha del 12 de enero de 2022. Esta actualización agrega BR 12480.10.1 al documento adjunto de NCD 110.24, terapia con receptores de antígenos quiméricos (CAR-T). Además, la actualización añade códigos de procedimiento genéricos, no especificados, para aclarar lo relativo a la cobertura y el procesamiento de reclamaciones en la sección de la póliza y revisar la fecha de implementación. El resto de la información permanece igual.
Estos cambios de codificación en las NCD son el resultado de nuevos códigos disponibles, actualizaciones de codificación en las NCD publicadas por separado o comentarios recibidos sobre la codificación.
Los CMS aclaran que la codificación (y los pagos) corresponden a un área separada y distinta del área de políticas y criterios de cobertura del programa Medicare.
Esta actualización:
Esta corrección no supone ninguna revisión de la publicación complementaria 100-03. Todas las revisiones están relacionadas con la publicación 100-04. El resto de la información permanece igual.
Esta actualización agrega el código G0465 del Healthcare Common Procedure Coding System (HCPCS) (Sistema de códigos de procedimientos comunes de atención de la salud) a las instrucciones e incluye información adicional sobre HCPCS cod G0460. Esta corrección:
Esta corrección no supone ninguna revisión de la publicación complementaria 100-03. Todas las revisiones están relacionadas con la publicación 100-04. El resto de la información permanece igual.
Los CMS aclaran que la codificación (y los pagos) corresponden a un área separada y distinta del área de políticas y criterios de cobertura del programa Medicare.
Los cambios en esta actualización incluyen:
Esta corrección no supone ninguna revisión de la publicación complementaria 100-03. Todas las revisiones están relacionadas con la publicación 100-04. El resto de la información permanece igual.
Los cambios en esta actualización incluyen:
El resto de la información permanece igual.
Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) anulan el comunicado 11263, con fecha 10 de feb. de 2022, que se reemplaza por el comunicado 11429, con fecha 23 de mayo de 2022 para extender la fecha de implementación al 3 de ene. de 2023.
Este aviso tiene vigencia para reclamaciones con fechas de servicio a partir del 27 de sept. de 2021:
La terapia de oxígeno y los equipos de oxígeno están cubiertos para uso domiciliario en caso de afecciones graves o crónicas, ya sean a corto o largo plazo, cuando el paciente presenta hipoxemia, de conformidad con lo determinado en la sección B de las Indicaciones cubiertas a nivel nacional.
Actualización 08.05.2022
Los CMS publicaron el Comunicado 11545 para efectuar una actualización de mantenimiento de las conversiones de CIE-10 y otras actualizaciones de codificación específicas de NCD. Estos cambios en la codificación de las NCD son el resultado de los códigos recientemente disponibles, las revisiones de codificación a las NCD presentadas por separado, o los comentarios recibidos sobre la codificación. Los cambios previos de codificación a las NCD aparecen en las actualizaciones trimestrales CIE-10, que se pueden encontrar en el sitio Web de los CMS (el enlace abre en una nueva ventana).
Los CMS emitieron la siguiente información en la transmisión 11453 el 10 de junio de 2022:
La transmisión 10832, con fecha del 2 de junio de 2021, será rescindida y reemplazada por la transmisión 11453, con fecha del 10 de junio de 2022, para revisar la NCD 90. 2. La NGS revisa los requisitos comerciales 12124.2 y 12124.2.1 y su planilla de códigos asociada conservando todos los códigos de diagnóstico de la CIE-10 NOC propuestos para su eliminación a partir del 1 de julio de 2022.
Vea Transmittal 11453 para obtener más información (el PDF abre en una ventana nueva)
Para esta actualización, se rescindió la transmisión 10804 y fue reemplazada por la transmisión 10832 para modificar las planillas de NCD 90.2, Secuenciación de última generación, y 230.9, Criocirugía de próstata.
Las planillas de NCD se encuentran en el sitio Web de los CMS (el enlace abre en una nueva ventana).
Se rescindió la transmisión 10624 y fue reemplazada por la transmisión 10804 para realizar varios cambios al requisito para empresas (BR) 12124.2 y la NCD 90.2 sobre secuenciación de última generación (NGS).
Estos cambios son:
Esta corrección también agrega el requisito BR 12124.2.1 y actualiza la planilla sobre NGS de la NCD 90.02. El resto de la información permanece igual.
Para las NCD realizadas hace más de 18 meses, visite la página web de la cobertura de Medicare en CMS.gov (el enlace abre en una nueva ventana), that provides:
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