¿Qué es Medicare Original?

Medicare es un programa federal de seguro médico para personas de 65 años o más, ciertas personas menores de 65 años con discapacidades y personas con enfermedad renal en etapa terminal.

¿Cómo funciona Medicare?

Medicare cuenta con cuatro partes:

Medicare Parte A es un seguro hospitalario que ayuda a pagar las estadías en el hospital, las instalaciones de enfermería para rehabilitación, la atención médica en el hogar y los hospicios. Probablemente no tenga que pagar ninguna prima por la Parte A, porque realizó un prepago de la prima a través de impuestos sobre la nómina mientras estuvo laboralmente activo. En términos generales, al solicitar los beneficios de su Seguro Social, usted queda automáticamente inscrito en el seguro hospitalario de Medicare (Parte A) sin una prima, usualmente al cumplir 65 años o después de recibir pagos por incapacidad durante dos años y si tiene 10 años de empleo verificable.

Medicare Parte B es un seguro de salud que ayuda a pagar los servicios de los médicos y la atención para pacientes ambulatorios. Pagará una prima mensual por la Parte B. Si no se inscribe en la Parte B al alcanzar la elegibilidad a los 65 años o luego de estar incapacitado por dos años, y decide posteriormente que necesita inscribirse, es posible que deba pagar una multa por cada año en el que fue elegible pero no se inscribió. Es su responsabilidad pagar la prima de la Parte B, que suele deducirse de los beneficios de su Seguro Social. Medicare paga por numerosos servicios y suministros de atención de la salud, pero no cubre todos sus costos médicos. Por ejemplo, usted paga un deducible por cada estadía en el hospital y puede pagar un coaseguro cada vez que utiliza los servicios de un médico o cirujano. Además, la cobertura para medicamentos es limitada. Debido a que Medicare no suele pagar la totalidad de los costos de los servicios cubiertos, quizás le convenga considerar un plan Medicare Advantage o un plan complementario de Medicare.

Medicare Parte C es el programa Medicare Advantage. Con esta opción, puede optar por recibir las Partes A y B de Medicare por parte de una compañía de seguro privada como CarePlus. Un plan Medicare Advantage ofrece cobertura de la Parte A y la Parte B y, por lo general, ofrece beneficios adicionales, que pueden incluir la cobertura de la Parte D.

Medicare Parte D es la cobertura para medicamentos recetados. Si no se inscribe en la Parte D cuando pasa a ser elegible, es posible que deba pagar una multa cuando decida inscribirse.

¿Qué es Medicare Advantage?

El plan Medicare Advantage es un tipo de plan de salud que le permite obtener sus beneficios de Medicare Original en una compañía de seguros privada. Mediante la Ley de Presupuesto Equilibrado de 1997 y la Ley de Modernización de Medicare de 2003 se creó Medicare Advantage. Algunos ejemplos de los planes Medicare Advantage son:

  • Planes de Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO)
  • Planes de Organización de Proveedores Preferidos (PPO)
  • Planes privados de copago por servicios recibidos (PFFS)

Los planes Medicare Advantage a menudo ofrecen beneficios adicionales que no se encuentran en Medicare Original, como una menor participación en el costo, cobertura para medicamentos recetados, y programas de bienestar o acondicionamiento físico. Si elige un plan Medicare Advantage, lo usará en lugar de su cobertura de Medicare Original. Sin embargo, puede regresar a Medicare Original en el futuro, si así lo desea.

¿Qué es un plan HMO de Medicare Advantage?

Una HMO mantiene una red de médicos, hospitales y otros proveedores acreditados a quienes debe acudir para recibir los beneficios. Generalmente, debe recibir la atención y los servicios de proveedores que se encuentren dentro de la red del plan, a excepción de la atención de emergencia, atención urgente fuera del área, y diálisis fuera del área. En algunos planes, puede recibir determinados servicios fuera de la red. Sin embargo, generalmente le costará menos si se hizo atender por un proveedor de la red. A una HMO que ofrece cualquier tipo de cobertura fuera de la red se la llama HMO con opción de punto de servicio (POS, por sus siglas en inglés).

¿Qué son los beneficios de medicamentos de Medicare Parte D?

Toda persona con derecho a Medicare Parte A o que esté inscrita en Medicare Parte B, independientemente de sus ingresos, es elegible para inscribirse en Medicare Parte D, que es un plan de beneficios de medicamentos recetados. Este beneficio fue diseñado para ayudar a los consumidores de Medicare a obtener los medicamentos recetados que necesitan, a un precio asequible. La mayoría de los planes CarePlus Medicare Advantage incluyen la cobertura para medicamentos recetados de la Parte D además de cobertura hospitalaria y médica.

¿Qué es un plan de medicamentos recetados (PDP)?

Un PDP es un plan privado e independiente que solo ofrece cobertura para medicamentos recetados (cobertura de la Parte D). Puede usar este plan con un plan Medicare Original o un plan Medigap. CarePlus no ofrece un plan independiente de medicamentos recetados. La cobertura para medicamentos recetados se incluye en la mayoría de nuestros planes Medicare Advantage. Además, todos los planes Medicare Advantage incluyen la cobertura hospitalaria de la Parte A y la cobertura médica de la Parte B.

No puede inscribirse en más de un PDP a la vez, ni en un PDP y un plan Medicare Advantage que incluya cobertura para medicamentos recetados (MAPD). ​​​​​​​Las excepciones incluyen planes privados de copago por servicios recibidos (PFFS) de Medicare Advantage que no brindan el beneficio de la Parte D, cuentas de ahorros de Medicare (MSA), o las excepciones autorizadas por los CMS para extender una medida de exención.

Si está considerando un PDP, tenga en cuenta lo siguiente:

  • Plan opcional. Un PDP es una opción, no un requisito. Sin embargo, si no se afilia a un plan Medicare Advantage con cobertura para medicamentos recetados o un PDP al adquirir su elegibilidad por primera vez y aún no cuenta con cobertura para medicamentos que sea al menos tan buena como la de Medicare, deberá pagar una prima más alta si se afilia más adelante.

  • Prima mensual. Todos los planes de medicamentos recetados de Medicare Advantage de CarePlus ofrecen cobertura médica y para medicamentos recetados a través de una misma prima mensual. Por otro lado, los planes PDP tienen una prima mensual únicamente para la cobertura para medicamentos recetados. Además de la prima del plan, debe continuar pagando su prima de Medicare Parte B, a menos que el programa Medicaid estatal pague la prima de la Parte B por usted. 

¿Cómo funcionan los planes PDP con los planes Medicare Advantage? Si está inscrito en un plan de medicamentos recetados de Medicare Advantage de CarePlus, se incluye cobertura para medicamentos recetados, en cuyo caso no es necesario que elija un PDP. Si se inscribiera en un PDP independiente estando inscrito en un plan Medicare Advantage con cobertura para medicamentos recetados, quedará desafiliado automáticamente de su plan Medicare Advantage. No puede estar inscrito en dos planes de Medicare con cobertura para medicamentos recetados al mismo tiempo.

¿Cuál es la diferencia entre una farmacia con servicio por correo de costos compartidos preferida y una farmacia con servicio por correo de costos compartidos estándar?

Las farmacias con servicio por correo de costos compartidos preferidas pueden ofrecer medicamentos recetados a un costo compartido más bajo (por ejemplo, copagos) en comparación con las farmacias con servicio por correo de costos compartidos estándar.

Las farmacias con servicio por correo de costos compartidos estándar ofrecen medicamentos recetados a un costo compartido más alto (por ejemplo, copagos) en comparación con las farmacias con servicio por correo preferidas de costos compartidos. Puede encontrar información sobre los costos compartidos de una farmacia en nuestro Directorios de proveedores.

¿Qué preguntas debería tener en cuenta cuando elijo un plan de salud de Medicare?

Antes de seleccionar un plan, considere atentamente estas preguntas:

  • ¿Ya tiene un médico de su preferencia?
  • ¿Va a elegir un nuevo médico?
  • ¿Desea poder atenderse con cualquier médico y en cualquier hospital?
  • ¿Cuáles son sus enfermedades actuales o previas?
  • ¿Necesita una cobertura para medicamentos recetados?
  • ¿Qué medicamentos recetados está tomando actualmente?
  • ¿El formulario del plan (lista de medicamentos) incluye los medicamentos recetados que toma?
  • ¿Tiene Medicare y Medicaid?

¿Cuándo me puedo inscribir en un plan Medicare Advantage (MA)?

Si acaba de volverse elegible para Medicare, por edad o incapacidad, generalmente tiene la opción de solicitar la cobertura de un plan Medicare Advantage cerca de la fecha en que comienza su cobertura de Medicare Parte A y B.

Su plan de Medicare Advantage no puede comenzar antes de que comience la cobertura de las Partes A y B. No obstante, usted suele disponer de un plazo de 7 meses para solicitar la cobertura del plan Medicare Advantage.

Esto significa que puede solicitar un plan Medicare Advantage 3 meses antes, en el mes, o 3 meses después de que comience su cobertura de Medicare Parte A y Parte B. Debe estar inscrito en Medicare Parte A y en Medicare Parte B. A este período se lo conoce como período de elección de cobertura inicial (ICEP).

¿Ya está inscrito en Medicare?

Si no pasó a ser elegible para Medicare recientemente, sus opciones de inscripción son diferentes y pueden ser limitadas según el momento del año.

Período Anual de Afiliación (AEP): 15 de octubre - 7 de diciembre

Durante este período, usted puede cambiar o inscribirse en un plan de medicamentos recetados de Medicare Advantage (MAPD), un plan de medicamentos recetados (PDP) o puede volver a Medicare Original. Los cambios que se efectúen en este lapso entrarán en vigencia el 1 de enero del año siguiente.

Período de inscripciones abiertas (OEP): 1 de enero - 31 de marzo

Si se inscribió en un plan Medicare Advantage o en un plan de medicamentos recetados de Medicare Advantage (MAPD), puede cambiarse de plan o volver a Medicare Original durante este período. Solo puede cambiarse de plan una vez durante este período de inscripción.

Período de inscripción especial (SEP)

En ciertas situaciones, fuera del ICEP o el AEP, los beneficiarios de Medicare pueden unirse, cambiar o abandonar un plan Medicare Advantage o un plan de medicamentos recetados durante un período de inscripción especial (SEP).

Algunos ejemplos de situaciones de inscripción especial incluyen:

  • Su plan actual no renovará su contrato con los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS).
  • Se mudó recientemente al área de cobertura del plan.
  • Tiene Medicare y Medicaid.
  • Usted es elegible para la ayuda adicional.
  • Se desafilia de una cobertura de seguro de salud de un empleador o sindicato.
  • Desea inscribirse en un plan que haya recibido una calificación de 5 estrellas de Medicare para ese año del plan.
  • Ingresó a, vive en o abandonó un centro de atención a largo plazo.
  • Perdió de forma involuntaria su cobertura acreditable para medicamentos recetados.
  • Sufrió una emergencia declarada por el estado, como un huracán.
  • Pueden existir otras condiciones para calificar para un período de inscripción especial, según lo determine Medicare.

¿Dónde puedo obtener más información sobre los planes Medicare Advantage y los planes de medicamentos recetados, asistencia médica y los beneficios de mi Seguro Social?

Para tener más información sobre los planes de Medicare Advantage o de medicamentos recetados, puede llamar a los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) o visitar la página web:

Para obtener más información acerca de la asistencia médica del estado, usted puede contactar con Medicaid de Florida o llamar a su programa estatal de asistencia de seguro médico (SHINE, sigla en inglés).

Para obtener más información acerca del Seguro Social o las ganancias de Jubilación para Ferroviarios, llame o visite en línea:

  • Administración de Seguro Social (SSA)
    Sitio Web: www.SSA.gov 
    1-800-772-1213 
    TTY: 1-800-325-0778 
    Lunes a viernes, 8 a.m. a 7 p.m.
    (Por lo general, si llama de miércoles a viernes antes de las 10 a.m. o después de las 3 p.m., durante la segunda mitad del mes, el tiempo de espera es más breve).
    www.ssa.gov/agency/contact/phone.html
  • U.S Railroad Retirement Board (Junta de Jubilación para Ferroviarios de EE. UU.)
    Sitio Web: www.rrb.gov
    1-877-772-5772
    TTY: 1-312-751-4701
    Lunes, martes, jueves y viernes de 9 a.m. a 3:30 p.m.
    Miércoles de 9 a.m. a 12 p.m.
    Dirección:
    844 North Rush Street
    Chicago IL, 60611-1275

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Última actualización:

09/24/2024