Determinación de cobertura de medicamentos recetados
Solicite la aprobación (determinación o redeterminación) para que CarePlus cubra determinados medicamentos.
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Farmacéutico ayudando a una mujer mayor en un mostrador de ventas

Cuándo solicitar una determinación de cobertura de medicamentos

La determinación se exige para determinados medicamentos de alto riesgo o alto costo. Queremos asegurarnos de que estos medicamentos no interferirán con otros que esté tomando ni que incrementarán sus costos sin necesidad.

Si tiene que realizar este paso para sus medicamentos, el representante designado o el profesional que receta tendrán que pedir y recibir aprobación para que CarePlus cubra sus medicamentos. Si una solicitud fue rechazada, puede presentar una solicitud para una redeterminación (presentar una apelación).

Cómo solicitar una determinación de cobertura de medicamentos

Hay varias formas de enviar su solicitud, dependiendo de si la envía el profesional que receta, usted mismo o su representante.

Profesional que extiende la receta Usted o su representante

El profesional que receta puede llamar al siguiente número o presentar una solicitud en línea.

866-315-7587
Estamos disponibles de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m.

Si el profesional que receta llama a este número, podemos responder cualquier pregunta y ofrecer un formulario de determinación de cobertura específicamente para el medicamento solicitado. Luego el profesional que receta puede enviar por fax el formulario completo al: 800-310-9071

CarePlus se asocia con CoverMyMeds para ofrecer determinaciones en tiempo real para solicitudes en línea. El profesional que receta debe estar inscrito. Utilice la información que aparece en este Folleto de CoverMyMeds para una inscripción rápida y sencilla.

Complete el formulario de solicitud de determinación de cobertura en  Inglés o español

Es un formulario general que no es específico para su medicamento. Es posible que el Departamento de Revisión de Careplus Clinical Pharmacy necesite contactar al profesional que receta para obtener información adicional antes de que podamos tomar una decisión sobre el medicamento.

Usted o su representante pueden enviar su solicitud en línea, por fax, por correo o por teléfono a Servicios para afiliados. 

Complete el formulario de solicitud de determinación de cobertura en  Inglés o español

Tendrá que presentar documentos de respaldo del profesional que receta para ayudarnos a determinar si existe una necesidad médica para el medicamento solicitado. Toda la información que nos envíe estará protegida, puesto que nuestro sitio es seguro.

Descargue una copia del formulario a continuación y envíelo a CarePlus por fax o correo:

Formulario de solicitud de determinación de cobertura de medicamentos recetados - Inglés  

Formulario de solicitud de determinación de cobertura de medicamentos recetados - Español

También puede tener acceso al formulario de solicitud de determinación de cobertura de la Parte D de Medicare en el sitio Web de los CMS.

Envíe su formulario por fax:
800-310-9071

Envíe su formulario por correo:
CarePlus Health Plans
Attention: CarePlus Clinical Pharmacy Review
P.O. Box 14601
Lexington, KY 40512

Si un representante (que no sea usted ni el profesional que receta) envía la solicitud por usted, presente un formulario de representación legal con su solicitud o asegúrese de haber completado el Formulario para designación de representante. De otra forma, no podremos procesar su solicitud.
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Su opinión es importante

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Última actualización:

10/01/2025

¿Qué sucede luego?

  • Fechas

    Le avisaremos si la solicitud fue aprobada o rechazada antes de las 72 horas si se trata de una solicitud estándar o 24 horas si es una solicitud agilizada, una vez que haya sido recibida. En el caso de las excepciones, el plazo comienza cuando obtenemos la declaración de respaldo del profesional que receta. Su solicitud se procesará de manera acelerada si determinamos, o si el profesional que receta nos indica, que esperar una decisión estándar podría poner en grave riesgo su vida, su salud o su capacidad de recuperar la función máxima.

  • Si determinamos que su medicamento no está cubierto

    En algunos casos, CarePlus puede denegar su solicitud de cobertura de un medicamento recetado. Si denegamos parte de su solicitud, o la totalidad de la misma, le enviaremos una explicación detallada por escrito e instrucciones sobre cómo apelar nuestra decisión si no está de acuerdo con ella.

  • Más información y datos

    Puede encontrar información detallada en el capítulo 9 de su Evidencia de cobertura (EOC) de CarePlus con respecto a las quejas, las determinaciones de cobertura (incluidas las excepciones de Medicare Parte D) y el proceso de apelaciones. Ingrese a MyCarePlus para ver el EOC de su plan, o puede encontrar todos los documentos del EOC de CarePlus en nuestra página Detalles del plan CarePlus Medicare Advantage.

    Para obtener información sobre el número total de quejas formales, las determinaciones de cobertura (que incluye excepciones de Medicare Parte D) y las apelaciones presentadas con el plan, comuníquese con Servicios para afiliados.