Cómo solicitar una decisión de cobertura
En varios casos, su médico solicitará una decisión de cobertura en su nombre. No obstante, si no es el caso y usted o su representante necesitan solicitárnoslo directamente, llame a Servicios para afiliados de CarePlus con su solicitud:
Del 1 de octubre al 31 de marzo, estamos abiertos los 7 días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m.; del 1 de abril al 30 de septiembre, estamos abiertos de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. Usted siempre puede dejar un mensaje de voz fuera de nuestras horas de atención, los sábados, domingos, y feriados y le devolveremos su llamada en un plazo de un día laboral.
Si un representante va a llamar en su nombre, asegúrese de haber completado un
¿Cuánto tiempo demora?
Período de tiempo estándar
Le daremos una respuesta tan pronto como lo exija su afección, pero en un plazo que no supere los 14 días calendario a partir de que recibamos su solicitud de servicio o artículo médico de la Parte C o dentro de las 72 horas desde que recibamos su solicitud de la Parte B. Tenga en cuenta que habrá cambios en este plazo en 2026.
Período de tiempo agilizado (rápido)
Cuando sea necesario por razones médicas, le brindaremos una respuesta dentro de las 72 horas a partir de que recibamos su solicitud de servicio o artículo médico de la Parte C o dentro de las 24 horas después de haber recibido su solicitud de la Parte B.
Solicite una decisión rápida si cree que podría verse gravemente afectado si espera los 7 días calendario estándar por una decisión. Si su médico nos dice que su salud requiere una decisión rápida, usaremos el plazo de tiempo agilizado. Si solicita una decisión rápida por su cuenta (sin su médico), haremos una revisión para decidir si el período de tiempo agilizado es necesario por razones médicas.
Período de tiempo extendido (más largo)
Le enviaremos una carta para avisarle si nuestra decisión demorará más que el período de tiempo estándar de 14 días calendario. Tenga en cuenta que habrá cambios en este plazo en 2026. Podemos tomarnos hasta 14 días más si necesitamos el expediente médico de médicos fuera de la red u otra información que podría ayudarnos a decidir si cubriremos su servicio o artículo médico solicitado de la Parte C.
Si no está de acuerdo con que nuestra decisión demore más tiempo, puede presentar una
¿Qué sucede si determinamos que su servicio no tiene cobertura?
En algunos casos, CarePlus puede decidir que un servicio no está cubierto por su plan. Si denegamos parte de su solicitud, o la totalidad de la misma, le enviaremos una explicación detallada por escrito e
Si apela (y nos pide que reconsideremos nuestra decisión), procure presentar toda la documentación de respaldo, como el expediente médico, las facturas de servicios médicos o una carta de su proveedor, junto con su solicitud de apelación.
Una vez que recibamos la solicitud de apelación, tomaremos una decisión y le notificaremos por escrito nuestra resolución en un plazo de 72 horas para las solicitudes urgentes, 7 días calendario para las solicitudes estándar de medicamentos de la Parte B, 30 días calendario para las solicitudes estándar de artículos o servicios, o 60 días calendario para las solicitudes de pago.
