Si recibe una determinación de cobertura desfavorable de la Parte C (denegación), usted tiene derecho a presentar una apelación. Puede presentar una apelación dentro de los 65 días calendario a partir de la fecha del Aviso de denegación de cobertura médica (o pago). Así es como funciona el proceso de apelación de la Parte C:
¿Puedo presentar una apelación rápida por una resolución inicial desfavorable?
Puede solicitar una apelación acelerada si cree que esperar una decisión estándar podría poner en serio riesgo la vida o la salud del afiliado, o su capacidad de recuperar la función máxima.
¿Quién puede presentar una apelación de la Parte C?
Usted (afiliado), una persona que usted designe o su médico pueden presentar una apelación. Si desea designar a un representante para que se encargue de la apelación en su nombre, puede encontrar información adicional en nuestra
Cómo presentar una apelación de la Parte C
Por teléfono
Llame a
Por fax o por correo electrónico
Descargue una copia del Formulario de solicitud para queja formal o apelación en
Por fax: 888-556-2128.
Dirección postal:
Depto. de Quejas Formales y Apelaciones de CarePlus.
P.O. Apartado Postal 14165
Lexington, KY 40512-4165
Asegúrese de incluir toda la documentación relacionada (recibos, expediente médico o una carta de su médico) junto con su apelación para facilitar una revisión exhaustiva.
Plazos para la decisión
Después de recibir su apelación, le enviaremos nuestra decisión por escrito dentro de estos plazos:
- Apelación rápida: 72 horas
- Apelación de medicamentos de la Parte B estándar – 7 días calendario
- Apelación de artículo estándar o apelación de servicio: 30 días calendario
- Apelación de pago: 60 días calendario
Exención de responsabilidad
Si un médico fuera de la red presenta una apelación por una reclamación denegada, deberá incluir un
Si recibe una determinación de cobertura no favorable para medicamentos (denegación), usted tiene derecho a presentar una apelación. Puede presentar una apelación dentro de los 65 días calendario desde la fecha de notificación de determinación adversa de cobertura. Así funciona el proceso de apelaciones de la Parte D.
¿Quién puede presentar una solicitud de apelación para la Parte D?
Usted (afiliado), una persona que designe, el médico que le receta el medicamento u otro médico que extienda la receta. Si desea designar a un representante para que administre esta solicitud en su nombre, puede encontrar información adicional en nuestra página
Cómo presentar una apelación de la Parte D
En línea
Envíe una solicitud en línea en
Por teléfono:
Llame a Quejas Formales y Apelaciones de CarePlus:
800-451-4651 (TTY: 711)
El horario de atención es de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. Siempre puede dejar un mensaje de voz fuera del horario de atención, los sábados, domingos y feriados, y le devolveremos la llamada dentro de un día hábil.
Por fax o por correo electrónico
Descargue los Formularios de solicitud de redeterminación por denegación de medicamentos recetados de Medicare en
Por fax: 877-556-7005
Dirección postal:
CarePlus Health Plans, Inc.
Atención: Departamento de Quejas Formales y Apelaciones
P.O. Box 14165
Lexington, KY 40512-4165
Documentación requerida
No olvide incluir la siguiente información para facilitar el proceso de revisión completa:
- El nombre del medicamento y el número de la receta médica.
- El motivo de su apelación.
- Cualquier información clínica proporcionada por el profesional que receta.
- El nombre y el número de teléfono del profesional que receta.
Plazos para la decisión
Después de recibir su apelación, le enviaremos nuestra decisión por escrito dentro de estos plazos:
- Apelación rápida: 72 horas
- Apelación estándar: 7 días calendario
- Apelación de pago: 14 días calendario
