¿Cómo designar un representante?

Puede nombrar a otra persona para que actúe como su representante para presentar una queja formal, apelación, o determinación de cobertura en su nombre.

Para designar a una persona como su representante, puede utilizar el formulario para designación de representante que figura a continuación. Usted y su representante deberán completar y firmar el formulario e incluir la fecha antes de enviárselo a CarePlus.

No deberá completar un formulario para designación de representante si brinda un aviso por escrito equivalente u otra documentación de representación legal con su solicitud. Un representante que haya sido designado por un tribunal de justicia o que actúe de acuerdo con las leyes estatales puede presentar una solicitud en representación suya después de habernos enviado la documentación del representante legal.

Formulario para designación de representante

Si a usted le gustaría designar un representante, descargue y complete este formulario antes de enviárselo a CarePlus.

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También puede obtener estos formularios en el sitio web de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS). 

Instrucciones para designar un representante

En las instrucciones que figuran a continuación se detalla cómo designar a un representante:

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Compartir la información del plan de salud

Si usted o su representante necesitan que CarePlus comparta información de salud protegida (PHI) con otra persona u organización, complete el formulario de Autorización para divulgar la información de salud protegida.

Formulario de autorización para divulgar la información de salud protegida

• Formulario de autorización para divulgar la información de salud protegida (inglés)  
  
• Formulario de autorización para divulgar la información de salud protegida (español)