Cuándo solicitar una determinación de cobertura para medicamentos
Algunos medicamentos requieren una determinación antes de recibir cobertura. Si su medicamento requiere este paso, usted, su representante designado o el médico que lo recetó tendrá que solicitar y recibir la aprobación para que CarePlus lo cubra. Si una solicitud fue rechazada, puede presentar una solicitud para una redeterminación (presentar una apelación).
¿Por qué se exige la determinación de cobertura para medicamentos?
La determinación se exige para determinados medicamentos de alto riesgo o alto costo. Queremos asegurarnos de que estos medicamentos no interferirán con otros que esté tomando ni que incrementarán sus costos sin necesidad.
Cómo solicitar una determinación de cobertura de medicamentos
Existen diversas formas en las que usted, su representante o el médico que le recetó el medicamento pueden presentar su solicitud.
Pídale a su médico que presente una solicitud por usted
El médico que le receta el medicamento puede llamar al siguiente número o presentar una solicitud en línea.
Llame a la Unidad de Coordinación de Farmacia de CarePlus
Estamos disponibles de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m.
Si el médico que le receta el medicamento llama a este número, podemos responder cualquier pregunta y ofrecer un formulario de determinación de cobertura específicamente para el medicamento solicitado. Luego su médico puede enviar el formulario completo por fax al 1-800-310-907.
Envíe la solicitud en línea
Complete el formulario de solicitud de determinación de cobertura en
Es un formulario general que no es específico para su medicamento. La Unidad de Coordinación de Farmacia de CarePlus tal vez tenga que comunicarse con el profesional que extiende la receta para obtener más información antes de que podamos tomar una determinación sobre el medicamento.
Si usted o su representante presentan su solicitud
Usted o su representante pueden llamar o presentar su solicitud en línea, por fax o por correo.
Llame a Servicios para afiliados de CarePlus para presentar su solicitud
Envío de solicitud en línea
Complete el formulario de solicitud de determinación de cobertura en (
Tendrá que presentar documentos de respaldo del médico que le recetó el medicamento para ayudarnos a determinar si existe una necesidad médica para el medicamento solicitado. Toda la información que nos envíe estará protegida, puesto que nuestro sitio es seguro.
Envíe el formulario por fax o correo postal
Descargue una copia del formulario a continuación y envíelo a CarePlus por fax o correo:
También puede tener acceso al
Envíe su formulario por fax:
1-800-310-9071
Envíe su formulario por correo:
CarePlus Health Plans
Attention: CarePlus Pharmacy Utilization Management Unit
P.O. Box 277810
Miramar, FL 33027
Si un representante (que no sea usted ni su médico) envía la solicitud por usted, presente un formulario de representación legal con su solicitud o asegúrese de haber completado un
Le avisaremos si la solicitud fue aprobada o rechazada antes de las 72 horas si se trata de una solicitud estándar o 24 horas si es una solicitud agilizada, una vez que haya sido recibida. En el caso de las excepciones, el plazo comienza cuando obtenemos la declaración de respaldo del profesional que receta. Su solicitud será agilizada si determinamos, o el profesional que receta nos dice que su vida, salud o capacidad de recuperar su máxima funcionalidad pueden verse seriamente perjudicadas si espera por una decisión estándar.
¿Qué ocurre si determinamos que su medicamento recetado no está cubierto?
En algunos casos, CarePlus puede rechazar su solicitud de cobertura para un medicamento recetado. Si denegamos parte de su solicitud, o la totalidad de la misma, le enviaremos una explicación detallada por escrito e instrucciones sobre
Si apela (y nos pide que reconsideremos nuestra decisión), procure enviar toda la información de respaldo junto con su solicitud de apelación.
Una vez recibida la solicitud, tomaremos una decisión y se la notificaremos por escrito en un plazo de 14 días calendario si se trata de una solicitud de pago, 7 días calendario si es una solicitud de cobertura estándar de medicamentos, o 72 horas si se trata de una solicitud acelerada (de beneficios de medicamentos). Si tiene preguntas sobre nuestro proceso o el estatus de su solicitud,
Cómo obtener datos sobre quejas formales, determinaciones de cobertura (que incluye excepciones de Medicare Parte D) y apelaciones.
Para acceder a información detallada sobre quejas formales, determinaciones de cobertura (lo que incluye excepciones) y el proceso de apelaciones, consulte el capítulo 9 de la Evidencia de cobertura (EOC). Encontrará enlaces a la EOC en la página
Para obtener información sobre el número total de quejas formales, determinaciones de cobertura (incluso excepciones de Medicare Parte D) y apelaciones presentadas con el plan, comuníquese con Servicios para afiliados por teléfono al
