Cuándo solicitar una determinación de cobertura para medicamentos
Algunos medicamentos requieren una determinación antes de recibir cobertura. Si tiene que realizar este paso para sus medicamentos, el representante designado o el profesional que receta tendrán que pedir y recibir aprobación para que CarePlus cubra sus medicamentos. Si una solicitud fue rechazada, puede presentar una solicitud para una redeterminación (presentar una apelación).
¿Por qué se exige la determinación de cobertura para medicamentos?
La determinación se exige para determinados medicamentos de alto riesgo o alto costo. Queremos asegurarnos de que estos medicamentos no interferirán con otros que esté tomando ni que incrementarán sus costos sin necesidad.
Cómo solicitar una determinación de cobertura de medicamentos
Existen diversas formas en las que usted, su representante o el profesional que receta pueden presentar su solicitud.
Pídale al profesional que receta que envíe la solicitud por usted
El profesional que receta puede llamar al siguiente número o presentar una solicitud en línea.
Llame a la Unidad de Coordinación de Farmacia de CarePlus
Estamos disponibles de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m.
Si el profesional que receta llama a este número, podemos responder cualquier pregunta y ofrecer un formulario de determinación de cobertura específicamente para el medicamento solicitado. Luego el profesional que receta puede enviar por fax el formulario completo al: 1-800-310-9071
Enviar solicitud a través de CoverMyMeds
Envíe la solicitud a través del formulario en línea
Complete el formulario de solicitud de determinación de cobertura en
Es un formulario general que no es específico para su medicamento. La Unidad de Coordinación de Farmacia de CarePlus tal vez tenga que comunicarse con el profesional que extiende la receta para obtener más información antes de que podamos tomar una determinación sobre el medicamento.
Si usted o su representante presentan su solicitud
Usted o su representante pueden llamar o presentar su solicitud en línea, por fax o por correo o
Envío de solicitud en línea
Complete el formulario de solicitud de determinación de cobertura en (
Tendrá que presentar documentos de respaldo del profesional que receta para ayudarnos a determinar si existe una necesidad médica para el medicamento solicitado. Toda la información que nos envíe estará protegida, puesto que nuestro sitio es seguro.
Envíe el formulario por fax o correo postal
Descargue una copia del formulario a continuación y envíelo a CarePlus por fax o correo:
También puede tener acceso al
Envíe su formulario por fax:
1-800-310-9071
Envíe su formulario por correo:
CarePlus Health Plans
Attention: CarePlus Pharmacy Utilization Management Unit
P.O. Box 277810
Miramar, FL 33027
Si un representante (que no sea usted ni el profesional que receta) envía la solicitud por usted, presente un formulario de representación legal con su solicitud o asegúrese de haber completado el
Le avisaremos si la solicitud fue aprobada o rechazada antes de las 72 horas si se trata de una solicitud estándar o 24 horas si es una solicitud agilizada, una vez que haya sido recibida. En el caso de las excepciones, el plazo comienza cuando obtenemos la declaración de respaldo del profesional que receta. Su solicitud será agilizada si determinamos, o el profesional que receta nos dice que su vida, salud o capacidad de recuperar su máxima funcionalidad pueden verse seriamente perjudicadas si espera por una decisión estándar.
¿Qué ocurre si determinamos que su medicamento recetado no está cubierto?
En algunos casos, CarePlus puede rechazar su solicitud de cobertura para un medicamento recetado. Si denegamos parte de su solicitud, o la totalidad de la misma, le enviaremos una explicación detallada por escrito e instrucciones sobre
Cómo obtener datos sobre quejas formales, determinaciones de cobertura (que incluye excepciones de Medicare Parte D) y apelaciones.
Para acceder a información detallada sobre quejas formales, determinaciones de cobertura (lo que incluye excepciones) y el proceso de apelaciones, consulte el capítulo 9 de la Evidencia de cobertura (EOC). Encontrará enlaces a la EOC en la página
Para obtener información sobre el número total de quejas formales, determinaciones de cobertura (incluso excepciones de Medicare Parte D) y apelaciones presentadas con el plan, comuníquese con Servicios para afiliados por teléfono al
