Cómo solicitar una decisión de cobertura
En varios casos, su médico solicitará una decisión de cobertura en su nombre. No obstante, si no es el caso y usted o su representante necesitan solicitárnoslo directamente, llame a Servicios para afiliados de CarePlus con su solicitud:
Puede llamarnos los siete días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m. Tenga en cuenta que nuestro sistema telefónico automatizado puede responder su llamada durante los fines de semana y feriados.
Si un representante va a llamar en su nombre, por favor, asegúrese de haber completado un
¿Cuánto tiempo tarda?
Período estándar
Le daremos una respuesta tan pronto como lo exija su afección, pero en un plazo que no supere los 7 días calendario a partir de que recibamos su solicitud de servicio o artículo médico de la Parte C o dentro de las 72 horas desde que recibamos su solicitud de la Parte B. Tenga en cuenta que habrá cambios en este plazo en 2026.
Plazo acelerado (rápido)
Cuando sea necesario por razones médicas, le brindaremos una respuesta dentro de las 72 horas a partir de que recibamos su solicitud de servicio o artículo médico de la Parte C o dentro de las 24 horas después de haber recibido su solicitud de la Parte B.
Solicite una decisión rápida si cree que podría verse gravemente afectado si espera los 7 días calendario estándar por una decisión. Si su médico nos dice que su salud requiere una decisión rápida, usaremos el plazo de tiempo agilizado. Si solicita una decisión rápida por su cuenta (sin su médico), haremos una revisión para decidir si el período de tiempo agilizado es necesario por razones médicas.
Período extendido (más largo)
Le enviaremos una carta para avisarle si nuestra decisión demorará más que el período de tiempo estándar de 7 días calendario. Tenga en cuenta que habrá cambios en este plazo en 2026. Podemos tomarnos hasta 14 días más si necesitamos el expediente médico de médicos fuera de la red u otra información que podría ayudarnos a decidir si cubriremos su servicio o artículo médico solicitado de la Parte C.
Si no está de acuerdo con nuestra decisión de tardar más, puede presentar una
¿Qué sucede si determinamos que su servicio no tiene cobertura?
En algunos casos, CarePlus puede decidir que un servicio no está cubierto por su plan. Si denegamos total o parcialmente su solicitud, le enviaremos una explicación detallada por escrito
Si apela (y nos pide que reconsideremos nuestra decisión), procure presentar toda la documentación de respaldo, como el expediente médico, las facturas de servicios médicos o una carta de su proveedor, junto con su solicitud de apelación.
Una vez que recibamos la solicitud de apelación, tomaremos una decisión y le notificaremos por escrito nuestra resolución en un plazo de 72 horas para las solicitudes urgentes, 7 días calendario para las solicitudes estándar de medicamentos de la Parte B, 30 días calendario para las solicitudes estándar de artículos o servicios, o 60 días calendario para las solicitudes de pago.
