Autorizaciones previas de médicos y medicamentos

A menudo su médico puede recomendarle artículos, servicios o medicamentos que requieren una autorización previa según las reglas de su plan. Puede encontrar una lista de artículos, servicios y medicamentos que requieren autorización previa en su Evidencia de cobertura (EOC) o en una de nuestras listas de autorización previa.

Resoluciones de la organización para servicios y artículos médicos

Usted tiene derecho a pedirle a CarePlus que pague por los servicios y artículos médicos que considera que deberían estar cubiertos.

Algunos artículos y servicios médicos pueden requerir la revisión y aprobación de nuestro plan (esto se denomina "autorización previa") antes de que usted pueda recibirlos.

Una resolución de la organización (también conocida como una decisión de cobertura) es una decisión (es decir, una aprobación o rechazo) que CarePlus o su entidad delegada toma con respecto a sus beneficios y cobertura y a las probabilidades de que paguemos, total o parcialmente, los servicio o artículos médicos que usted, su representante o su médico han solicitado.

Cuándo solicitar una resolución de la organización

Solicitar una resolución de la organización significa solicitarle a CarePlus una decisión sobre si pagará determinados servicios médicos. Estos son algunos casos en los que debería solicitar una resolución:

• Si su médico no está seguro de que un servicio tendrá cobertura. Puede solicitar una decisión a CarePlus antes de recibir el servicio.
• Si su médico se niega a proporcionarle la atención que necesita o dice que no tendrá cobertura. Puede pedirle a CarePlus que decida si puede tener cobertura.

Algunos servicios solo están cubiertos si primero su médico solicita autorización previa y nosotros aprobamos dicha autorización.

Cómo solicitar una decisión de cobertura

Si quiere pedir una resolución de la organización, usted (o su representante o médico) debe enviar su solicitud por teléfono, fax o correo.

Llame a Servicios para afiliados de CarePlus para presentar su solicitud:

1-800-794-5907 (TTY: 711)

Del 1 de octubre al 31 de marzo, estamos abiertos los 7 días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m.; del 1 de abril al 30 de septiembre, estamos abiertos de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. Usted siempre puede dejar un mensaje de voz fuera de nuestras horas de atención, los sábados, domingos, y feriados y le devolveremos su llamada en un plazo de un día laboral.

Envíe su solicitud por fax:

1-888-790-9999

Envíe su solicitud por correo:

CarePlus Health Plans
Attention: Member Services
P.O. Box 277810
Miramar, FL 33027

Si un representante (que no sea usted ni su médico) envía la solicitud por usted, presente un formulario de representación legal con su solicitud o asegúrese de haber completado un Formulario para designación de representante. De otra forma, no podremos procesar su solicitud.
 

¿Cuánto tiempo demora?

Período de tiempo estándar

Le daremos una respuesta tan pronto como lo exija su afección, pero en un plazo que no supere los 14 días calendario a partir de que recibamos su solicitud de servicio o artículo médico de la Parte C o dentro de las 72 horas desde que recibamos su solicitud de la Parte B.

Período de tiempo agilizado (rápido)

Cuando sea necesario por razones médicas, le brindaremos una respuesta dentro de las 72 horas a partir de que recibamos su solicitud de servicio o artículo médico de la Parte C o dentro de las 24 horas después de haber recibido su solicitud de la Parte B.

Solicite una decisión rápida si cree que podría verse gravemente afectado si espera los 14 días calendario estándar por una decisión. Si su médico nos dice que su salud requiere una decisión rápida, usaremos el plazo de tiempo agilizado. Si solicita una decisión rápida por su cuenta (sin su médico), haremos una revisión para decidir si el período de tiempo agilizado es necesario por razones médicas.

Período de tiempo extendido (más largo)

Le enviaremos una carta para avisarle si nuestra decisión demorará más que el período de tiempo estándar de 14 días calendario. Podemos tomarnos hasta 14 días más si necesitamos el expediente médico de médicos fuera de la red u otra información que podría ayudarnos a decidir si cubriremos su servicio o artículo médico solicitado de la Parte C.

Si no está de acuerdo con que nuestra decisión demore más tiempo, puede presentar una queja formal rápida. Cuando presenta una queja formal rápida, responderemos a dicha queja dentro de las 24 horas.

¿Qué sucede si determinamos que su servicio no tiene cobertura?

En algunos casos, CarePlus puede decidir que un servicio no está cubierto por su plan. Si denegamos parte de su solicitud, o la totalidad de la misma, le enviaremos una explicación detallada por escrito e instrucciones sobre cómo apelar nuestra decisión si no está de acuerdo con ella.

Si apela (y nos pide que reconsideremos nuestra decisión), procure presentar toda la documentación de respaldo junto con su solicitud de apelación.

Una vez recibida la solicitud, tomaremos una decisión y le brindaremos un aviso por escrito dentro de las 72 horas para las solicitudes rápidas, 7 días calendario para las solicitudes estándar del plan de medicamentos recetados Medicare Parte B, 30 días calendario para las solicitudes estándar de servicios y artículos médicos, o 60 días calendario para las solicitudes de pago

Si tiene preguntas sobre nuestro proceso o el estatus de su solicitud, llame a Servicios para afiliados.